II. K U R U ICD-9 46.0; ICD-10 A81.8 Penyakit susunan saraf pusat dengan gejala ataxia cerebellar, gerak tidak beraturan, tremor (gemetaran), kaku pada penderita usia 4 tahun dan dewasa, terjadi penurunan berat badan dan kelemahan progresif. Penyakit ini menyerang wanita dan anak-anak dari kelompok suku yang menggunakan bahasa utama yang tinggal didataran tinggi di Papua Nugini. Penyakit ini disebabkan oleh agen berukuran kecil yang dapat mereplikasi sendiri dan ditularkan kepada hewan primata dan hewan lain. Kuru ditularkan melalui praktek dan cara pemakaman tradisional yang berlaku di Papua Nugini dimana pada upacara pemakaman tersebut terjadi pemajanan terhadap jaringan tubuh jenazah penderita termasuk adanya praktek kanibalisme. Dahulu penyakit Kuru sempat sangat banyak dan sering ditemukan di Papua Nugini, sekarang setiap tahun dilaporkan hanya sekitar 10 orang penderita. ENTEROBIASIS ICD-9 127.4; ICD-10 B80 (Oxyuriasis, Infeksi cacing Kremi (Pinworm)) 1. Identifikasi Infeksi cacing perut yang paling umum terjadi, tanpa gejala, biasanya dubur terasa gatal, tidur terganggu (tidak bisa tidur), lecet sekitar dubur dan kadang-kadang terjadi infeksi sekunder pada kulit dubur karena digaruk menjadi lecet. Manifestasi klinis lainnya termasuk vuvovaginitis, salpingitis, granulomata pada pinggul. Radang usus buntu (apendiksitis) dan enuresis pernah dilaporkan sebagai akibat infeksi cacing kremi tetapi sangat jarang. Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan sediaan yang dibuat dari usap dubur (anal swab) yang diambil dengan cara melekatkan “Scotch adhesive tape” pada dubur. Dilakukan pemeriksaan mikroskopis untuk melihat adanya telur cacing. Pengambilan usap dubur sebaiknya dilakukan pada pagi hari sebelum mandi dan buang air besar. Pemeriksaan diulang sebanyak tiga kali atau lebih sebelum menyatakan hasilnya negatif. Kadang telur cacing ditemukan pada pemeriksaan tinja atau urin. Cacing betina ditemukan dalam tinja dan disekitar dubur pada saat dilakukan pemeriksaan rectum dan vagina. 2. Penyebab Penyakit Penyebab penyakit adalah nematoda usus Enterobius vermicularis. 3. Distribusi Penyakit Tersebar luas di seluruh dunia terjadi pada semua golongan sosial ekonomi dan di beberapa wilayah tingkat infeksinya sangat tinggi. Enterobiasis sangat umum ditemukan di AS, prevalensi infeksi cacing paling tinggi pada anak-anak usia sekolah, pada kelompok tertentu bisa mencapai 50%. Kemudian diikuti anak prasekolah, dan prevalensi infeksi rendah pada orang dewasa kecuali pada ibu yang mendapatkan infeksi dari anaknya. Infeksi sering terjadi pada lebih dari satu anggota keluarga. Prevalensi tertinggi paling sering terjadi di asrama. 4. Reservoir Manusia, cacing kremi pada hewan lain tidak menular pada manusia. 5. Cara Penularan Kontak langsung dengan telur cacing kremi infektif melalui tangan, dari dubur, selanjutnya ke mulut sendiri atau ke orang lain atau secara tidak langsung melalui pakaian, tempat tidur, makanan atau bahan-bahan lain yang terkontaminasi oleh telur cacing kremi tersebut. Penularan melalui debu biasa terjadi pada rumah tangga dan asrama yang terkontaminasi berat. Telur cacing menjadi infektif beberapa jam setelah diletakkan dipermukaan dubur oleh cacing betina, telur dapat hidup kurang dari 2 minggu diluar pejamu. Larva dari telur cacing kremi menetas di usus kecil. Cacing muda menjadi dewasa di cecum dan bagian atas dari usus (cacing betina yang pada masa gravid bermigrasi ke anus dan vagina menyebabkan pruritus setempat). Cacing kremi yang gravid biasanya migrasi secara aktif dari rectum dan dapat masuk ke lubang-lubang yang berdekatan. 6. Masa Inkubasi Siklus hidup cacing kremi dari telur sampai dewasa kurang lebih 2-6 minggu. Gejala cacing kremi muncul karena adanya cacing yang banyak dalam usus dan karena infeksi ulang. 7. Masa Penularan Selama cacing betina yang sedang gravid mengeluarkan telur di sekitar anus. Telur yang berada di dalam rumah dapat bertahan selama 2 minggu. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap enterobiasis. Perbedaan intensitas dan frekuensi infeksi tergantung pada perbedaan cara pemajanan. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara Pencegahan 1) Berikan penyuluhan kepada masyarakat tentang kebersihan perorangan: cuci tangan sebelum makan atau sebelum menyiapkan makanan, jaga kebersihan kuku, kuku sebaiknya dipotong pendek, jangan mengaruk-garuk daerah sekitar anus, dan tinggalkan kebiasaan mengigit-gigit kuku. 2) Menghilangkan sumber infeksi dengan cara memberi pengobatan terhadap penderita secara tuntas. 3) Mandi setiap pagi dengan air mengalir “shower” atau mandi dengan berendam dalam bak mandi. 4) Gantilah pakaian dalam, baju tidur dan sprei setiap hari, sebaiknya dilakukan setelah mandi. 5) Bersihkan rumah dan sedot dengan penyedot vakum setiap hari selama beberapa hari setelah pengobatan kasus. 6) Kurangi jumlah penghuni rumah yang ada penderita cacing kremi untuk menghindari penularan. 7) Anjurkan masyarakat menggunakan jamban keluarga yang sesuai standar dan selalu merawat kebersihan jamban tersebut. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Tidak diperlukan laporan formal untuk tindak lanjut kasus tersebut (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Tidak perlu. 3) Desinfeksi serentak: Ganti sprei dan pakaian dalam pasien yang terinfeksi setiap hari, dilakukan beberapa hari setelah pengobatan, dilakukan dengan hati-hati agar telur cacing tidak beterbangan di udara, gunakan baju tidur yang tertutup. Telur cacing akan mati jika dipanaskan dengan suhu 55ºC (131°) dalam beberapa detik; rebus sprei atau gunakan mesin cuci yang baik untuk mencuci kain tersebut pada suhu panas. Bersihkan dan gunakan penyedot debu untuk membersihkan tempat tidur dan ruang keluarga setiap hari, dilakukan selama beberapa hari setelah pengobatan. 4) Karantina: Tidak perlu. 5) Imunisasi kontak: Tidak perlu. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: periksa semua anggota keluarga yang terinfeksi di rumah, atau semua penghuni asrama yang terinfeksi 7) Pengobatan spesifik: Pyrantel pamoate (Antiminth®, Combantrin®, mebendazole (Vermox®) atau albendazole (Zantel®). Pengobatan diulang setelah 2 minggu. Pengobatan dilakukan terhadap seluruh anggota keluarga jika ada beberapa orang yang terinfeksi cacing kremi tersebut. C. Penanggulangan wabah Jika ditemukan banyak kasus di sekolah atau institusi lain maka upaya pemberantasan paling baik adalah dengan cara memberikan pengobatan yang sistematik kepada mereka yang terinfeksi dan kepada anggota keluarga yang kontak dengan mereka yang terinfeksi. D. Implikasi menjadi bencana: Tidak ada. E. Penanganan Internasional: Tidak perlu. ERITEMA INFEKSIOSUM ICD-9 057.0; ICD-10 B08.3 Infeksi Parvovirus pada manusia; Fifth Disease 1. Identifikasi Eritema infeksiosum adalah penyakit virus ringan, umumnya tidak disertai demam, ditandai dengan adanya erupsi eritematus yang muncul secara sporadis atau dalam bentuk KLB. Umumnya menyerang anak-anak. Ciri-ciri penyakit tersebut: pipi kemerahan yang muncul tiba-tiba seperti habis ditampar dan sering disertai ruam seperti renda pada tubuh dan ekstremitas. Tanda seperti itu berulang sampai 1-3 minggu atau lebih, jika terkena sinar matahari atau panas. Gejala umum ringan muncul mendahului timbulnya ruam pada orang dewasa, bentuk ruam tidak khas atau belum tentu ada, namun gejala arthralgia atau arthritis yang dapat berlangsung selama beberapa bulan atau beberapa tahun; 25% kasus tanpa gejala. Penyakit ini perlu dibedakan dengan rubella, eritema multiforme dan scarlet fever. Komplikasi yang berat pada penyakit ini jarang namun dapat terjadi pada penderita yang menderita anemia yang memerlukan peningkatan produksi sel darah merah (misalnya pada penderita sickle cell), dapat berkembang menjadi TAC (Transient Aplastic Crisis). Hal ini dapat terjadi tanpa didahului munculnya ruam. Infeksi intra uterin terjadi pada trimester kedua kehamilan dan dapat menyebabkan anemia pada janinnya dengan hidreopfetalis dan dapat berakibat kematian pada janin; kurang dari 10% dari kasus yang ada. Pada orang dengan kelainan sistem kekebalan akan menderita anemia kronis yang berat. Dan penyakit lain yang muncul bersamaan dengan infeksi parvovirus dilaporkan pernah terjadi yang tidak mempunyai hubungan kausatif seperti: remathoid arthritis, vasculitis, fulminant hepatitis dan myocarditis. Diagnosa biasanya dibuat berdasarkan gejala klinis dan data epidemiologi. Konfirmasi diagnosa dibuat melalui tes laboratorium dengan ditemukan adanya IgM antibody terhadap parvovirus B19 atau adanya kenaikan titer antibody IgG terhadap B19. IgM akan turun dalam waktu 30-60 hari setelah timbul gejala. Diagnosis infeksi B19 juga dapat dibuat dengan pemeriksaan untuk melihat antigen virus dari PCR DNA untuk B19 merupakan tes yang sangat sensitif dan hasilnya sudah positif pada bulan pertama setelah infeksi akut dan pada beberapa orang lebih lama dari itu. 2. Penyebab Penyakit Penyebab infeksi adalah parvovirus B19 pada manusia yaitu virus DNA yang berukuran 20-25 nm termasuk famili parvoviridae, virus bereplikasi terutama dalam erythroid precursor cell. 3. Distribusi Penyakit Tersebar luas hampir di seluruh dunia. Pada umumnya menyerang anak-anak dalam bentuk sporadis atau KLB. Di Amerika Serikat prevalensi antibodi IgG terhadap virus B19 sekitar 5-15% pada anak-anak usia dibawah 5 tahun, sedangkan orang dewasa 50%- 80%. Di daerah subtropis KLB cenderung pada musim dingin dan musim semi dengan siklus 3-7 tahun. 4. Reservoir: Manusia. 5. Cara Penularan Infeksi terutama terjadi karena kontak dengan sekret dari saluran napas penderita parvovirus. Penularan dapat dari ibu ke janinnya melalui transfusi darah atau produk darah. Virus B19 sangat resisten terhadap berbagai upaya inaktivasi termasuk dengan pemanasan pada suhu 80°C selama 72 jam. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi bervariasi, 4-20 hari sampai munculnya ruam atau munculnya gejala krisis aplastik. 7. Masa Penularan Pada penderita yang hanya menunjukkan gejala klinis berupa ruam saja, penularan terjadi sebelum timbulnya ruam, setelah muncul ruam penderita tidak menular lagi. Namun pada penderita dengan krisis aplastik menular sampai 1 minggu setelah timbul gejala tersebut. Pada orang dengan gangguan sistem kekebalan tubuh dengan infeksi kronis dan pada orang yang menderita anemia berat, tetap menular dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. 8. Kerentanan dan Kekebalan Mereka dengan golongan darah yang mengandung “antigen P” rentan terhadap penyakit ini; adanya kekebalan ditandai dengan munculnya antibody B19. Reseptor B19 pada sel erythroid adalah antigen golongan darah P. Attack rate pada mereka yang rentan sangat tinggi dapat mencapai 50% pada orang yang kontak dengan penderita serumah, 10-60% terjadi pada penitipan anak atau di sekolah dan lama KLB dapat berlangsung selama 2-6 bulan. Di Amerika Serikat 50-80% orang dewasa mempunyai serologi positif sebagai bukti pernah mengalami infeksi, tergantung umur dan lokasi tempat tinggalnya. 9. Cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Secara umum penyakit ini sangat ringan, pencegahan difokuskan kepada mereka yang cenderung terjadi komplikasi yaitu terhadap orang yang menderita anemia kronis dan terhadap mereka dengan gangguan sistem kekebalan serta terhadap ibu yang sedang hamil yang rentan terhadap virus B19. Kepada mereka ini harus dicegah terhadap infeksi parvovirus dengan menjauhi penderita yang sedang dirawat di rumah sakit atau pada saat terjadi wabah. Belum dilakukan uji coba efikasi penggunaan/pemberian IgG. 2) Wanita rentan yang sedang hamil atau yang akan hamil dan secara terus-menerus berada dekat dengan penderita infeksi virus B19, misalnya di sekolah, di rumah, di fasilitas pelayanan kesehatan perlu diberi penjelasan bahwa mereka sangat potensial mendapat infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya komplikasi terhadap janin yang dikandung. Wanita hamil yang mempunyai anak dengan infeksi B19 dianjurkan untuk sesering mungkin mencuci tangan dan menghindari makan bersama dalam satu piring. 3) Perawatan kesehatan pada pekerja sangat penting dianjurkan agar terhindar dari infeksi, jarang terjadi infeksi nosokomial pada saat wabah. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat, jika terjadi wabah, Kelas 4 (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Tidak praktis dilakukan pada masyarakat luas. Terhadap penderita krisis transient aplastik di rumah sakit diberlakukan kewaspadaan umum terhadap penularan melalui percikan ludah (droplet). Walaupun anak-anak yang terinfeksi B19 sudah menular sebelum menunjukkan gejala sakit, haruslah hati-hati sekali mengijinkan mereka untuk tidak masuk sekolah pada saat demam. 3) Desinfeksi serentak: sangat dianjurkan mencuci tangan setelah kontak dengan penderita. 4) Karantina: Tidak perlu. 5) Imunisasi terhadap kontak: Dapat diberikan vaksin recombinant dari kapsid B19. Diberikan pada stadium awal dari perjalanan penyakit. 6) Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi: Wanita hamil yang terpajan virus B19 segera dilakukan pemeriksaan antibodi IgG dan IgM untuk menentukan kerentanan mereka dan membantu memberikan konseling tentang risiko pada bayinya. 7) Pengobatan spesifik: Diberikan serum Imunoglobulin intravena (IG IV). Hal ini telah dilakukan dengan hasil baik pada kasus anemia kronis walaupun relaps bisa terjadi lagi sehingga perlu diberikan IGIV lagi. C. Penanganan wabah Selama terjadi wabah di sekolah atau pada penitipan anak, mereka yang menderita anemia, mereka dengan gangguan sistem kekebalan dan wanita hamil harus diberitahu bahwa mereka berisiko terinfeksi virus B19. D. Implikasi menjadi bencana: Tidak ada. E. Penanganan Internasional: Tidak perlu. EXANTHEMA SUBITUM ICD-9 057.8; ICD-10 B08.2 (Sixth disease, Roseola infantum) 1. Identifikasi Exanthema subitum adalah penyakit akut, demam disertai ruam yang disebabkan oleh virus, biasanya menyerang anak-anak dibawah umur 4 tahun dan paling sering terjadi pada anak sebelum usia 2 tahun. Merupakan salah satu manifestasi dari penyakit-penyakit yang disebabkan oleh infeksi herpes virus 6B pada manusia (HHV-6B). Demam hilang, kadang-kadang mencapai 41°C (106°F) muncul tiba-tiba dan hilang dalam waktu 3-5 hari. Ruam makulopapuler muncul pada badan dan bagian lain dari badan yang biasanya muncul setelah demam berkurang. Ruam biasanya hilang dengan cepat, biasanya ringan, tetapi pernah dilaporkan adanya kejang demam. Spektrum penyakit pada anak saat ini telah diketahui, termasuk demam tanpa ruam, radang pada gendang telinga dan jarang terjadi meningoensefalitis, dapat terjadi serangan kejang demam berulang atau hepatitis fulminan. Pada orang dewasa pernah ditemukan sindroma monokleusis dan pada orang dengan gangguan sistem imunitas, pneumonitis juga dilaporkan. Infeksi HHV-6 dapat juga menimbulkan gejala dan dapat terjadi infeksi menahun. Membedakan exanthema subitum dengan penyakit serupa yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) seperti campak dan rubella perlu dilakukan. Diagnosa dapat ditegakkan dengan pemeriksaan “paired sera” untuk melihat antibodi dari HHV-6 dengan teknik IFA atau dengan isolasi virus HHV-6. Pemeriksaan terhadap Ig M saat ini tidak ada. Respons IgM biasanya tidak terdeteksi sampai dengan kurang dari 5 hari dari saat timbulnya gejala. Ditemukannya DNA dari HHV-6 dalam darah dengan teknik PCR dimana IgG tidak terdeteksi, teknik ini dimasa yang akan datang menjanjikan sebagai cara praktis untuk mendiagnosa penyakit ini secara cepat. 2. Penyebab Penyakit Herpes virus 6 pada manusia (subfamili beta herpes virus, genus Roseolovirus). Sebagai penyebab utama exanthema subitum. HHV-6 dapat dibagi dalam HHV-6A dan HHV-6B dengan menggunakan teknik monoclonal. Kebanyakan infeksi HHV-6 pada manusia disebabkan oleh HHV-6B. Exanthema subitum dapat juga disebabkan oleh herpes virus 7 pada manusia. 3. Distribusi Penyakit Exanthema subitum tersebar luas hampir di seluruh dunia. Di Jepang, AS, Inggris dan Hongkong dimana gambaran seroepidemiologi dari infeksi HHV-6 telah diketahui dengan jelas, insidensi tertinggi pada usia 6-12 tahun, sedangkan pada usia 2 tahun sero prevalensi HHV-6 sekitar 65-100%. Pada wanita usia subur seroprevalensi sekitar 80-100%. Angka ini hampir sama di seluruh dunia. Jarang sekali terjadi KLB yang nyata dari exanthema subitum maupun HHV-6. variasi musiman ditemukan di Jepang yaitu timbul terutama pada akhir musim dingin atau awal musim semi. 4. Reservoir Manusia merupakan reservoir utama dari infeksi HHV-6. 5. Cara Penularan Tidak diketahui dengan pasti. Pada anak-anak terjadinya infeksi setelah antibodi yang diperoleh dari ibu menurun. Prevalensi DNA dari HHV-6 yang tinggi ditemukan pada kelenjar ludah orang dewasa membuktikan bahwa orang dewasa berperan sebagai pembawa virus yang menyebabkan terjadinya infeksi pada anak-anak. Namun penelitian di AS menunjukkan bahwa angka infeksi spesifik menurut umur (age specific infection rate) meningkat jika ada lebih dari satu orang anak dalam keluarga. Hal ini membuktikan bahwa anak berperan juga sebagai reservoir. Transplantasi ginjal atau hati dari donor yang menderita infeksi HHV-6 dapat mengakibatkan terjadinya infeksi primer pada resipien yang seronegatif. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi 10 hari dan biasanya sekitar 5-15 hari. Pada orang yang menerima cangkok ginjal atau hati, masa inkubasi 2-4 minggu setelah pencangkokan. 7. Masa Penularan Pada infeksi akut, masa penularan tidak diketahui secara pasti. Setelah infeksi akut virus menjadi laten di kelenjar limfe, ginjal, hati, kelenjar ludah dan dalam sel monosit. Lama masa penularan setelah fase laten ini belum diketahui, diperkirakan seumur hidup. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap infeksi virus tersebut. Angka infeksi pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan rendah dan meningkat cepat dengan bertambahnya usia. Hal ini membuktikan bahwa perlindungan sementara pada bayi didapat dari antibodi maternal. Penderita infeksi sekunder exanthema subitum jarang ditemukan. Infeksi laten dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa gejala klinis yang berarti, gejala klinis nampak jelas pada mereka yang mempunyai gangguan sistem kekebalan. Gejala klinis pada penderita dengan infeksi primer mungkin berat dan gejala klinis ini berlangsung lama jika infeksi terjadi pada orang yang mempunyai gangguan sistem kekebalan. 9. Cara-cara Pemberantasan Tidak ada cara pemberantasan yang cukup efektif dan memadai. A. Cara-cara Pencegahan. Dimasa yang akan datang dicari jalan agar transplantasi organ dari donor yang positif HHV-6 terhadap resipien yang seronegatif dapat dihindari. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan resmi tidak perlu, kelas 5 (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Di RS dan pada institusi tertentu, tersangka penderita exathema subitum harus diisolasi dan diterapkan kewaspadaan universal kontak dan penderita ditempatkan di kamar isolasi. 3) Desinfeksi serentak: Tidak perlu. 4) Karantina: Tidak perlu. 5) Imunisasi terhadap kontak: Tidak perlu. Titer antibodi setelah infeksi primer cukup untuk mencegah reinfeksi. Dimasa yang akan datang mungkin vaksinasi diperlukan. 6) Investigasi terhadap kontak dan sumber penularan: Tidak perlu, karena penderita tanpa gejala klinis di masyarakat prevalensinya sangat tinggi. 7) Pengobatan spesifik: Tidak ada. C. Penanggulangan wabah: Tidak perlu. D. Implikasi menjadi bencana: Tidak ada. E. Penanganan Internasional: Tidak ada. FASCIOLIASIS ICD-9 121.3; ICD-10 B66.3 1. Identifikasi Penyakit hati yang disebabkan oleh cacing trematoda merupakan parasit yang secara alamiah hidup pada kambing, sapi dan hewan lain sejenis dan tersebar di seluruh dunia. Cacing dewasa berbentuk pipih berukuran sekitar 3 cm, hidup dalam saluran empedu. Cacing muda hidup dalam parenchim hati dan dapat menyebabkan kerusakan parenchim hati dan kerusakan jaringan serta hepatomegali. Pada saat awal invasi kedalam parenchim hati kuadran kanan atas terasa sakit, fungsi hati tidak normal dan terjadi eosinofilia. Setelah migrasi kedalam kelenjar empedu dapat menimbulkan kolik empedu dan icterus obstructive. Infeksi ektopik terutama disebabkan oleh Fasciola gigantica yang bisa menyebabkan peradangan di kulit, berpindah-pindah di badan dan bagian tubuh yang lain. Diagnosa ditegakkan dengan menemukan telur cacing didalam tinja atau didalam aspirat empedu yang diambil melalui duodenum. Diagnosa serologis dapat dilakukan di beberapa laboratorium. Diagnosa palsu bisa saja terjadi pada seseorang yang dalam tinjanya ditemukan telur cacing infertile beberapa saat setelah orang tersebut mengkonsumsi hati dari hewan yang terinfeksi. 2. Penyebab Penyakit: Fasciola hepatica dan jarang oleh F. gigantica. 3. Distribusi Penyakit Infeksi pada manusia dilaporkan terjadi di daerah peternakan kambing dan sapi di Amerika Selatan, Karibia, Eropa, Australia, Timur Tengah dan Asia. Kasus sporadis dilaporkan di Amerika Serikat. F. gigantica ditemukan terbatas hanya di Afrika, Pasifik sebelah barat dan Hawai. 4. Reservoir Manusia adalah induk semang kebetulan. Siklus infeksi alamiah terjadi dan bertahan diantara beberapa spesies hewan, terutama pada kambing, sapi dan keong famili Lymnaeidae. Sapi, kerbau air dan mamalia besar lainnya menjadi reservoir F. gigantica. 5. Cara Penularan Telur yang dikeluarkan melalui tinja akan menjadi matang dalam air dan sekitar 2 minggu telur akan menetas mengeluarkan mirasidium. Dan mirasidium masuk ke dalam tubuh keong air, dalam keong air mirasidium akan membentuk serkaria dalam jumlah yang banyak dan keluar dari keong berenang mencari dan melekat pada tumbuh-tumbuhan air kemudian membentuk kista (metaserkaria) yang tahan kering. Infeksi terjadi apabila memakan tumbuhan air yang tidak dimasak yang mengandung metaserkaria (seperti salada air). Kemudian larva mencapai susu dan migrasi menembus dinding usus masuk kedalam cavum peritoneal, kemudian masuk ke dalam hati dan tumbuh berkembang lalu masuk ke dalam saluran empedu dan cacing dewasa mengeluarkan telur dalam waktu 3-4 bulan setelah infeksi. 6. Masa Inkubasi: sangat bervariasi. 7. Masa Penularan Penularan dari manusia ke manusia tidak terjadi secara langsung. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang dan semua umur rentan terhadap infeksi cacing Fasciola dan infeksi bisa bertahan seumur hidup. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Penyuluhan kesehatan dilakukan di daerah endemis, masyarakat dianjurkan untuk tidak makan tumbuh-tumbuhan air dan tumbuh-tumbuhan lainnya yang tidak diketahui asalnya, khususnya di daerah dimana kambing dan hewan lain merumput. 2) Hindari penggunaan kotoran kambing untuk memupuk tanaman selada air. 3) Keringkan tanah, gunakan moluskisida untuk membunuh moluska apabila secara teknis dan ekonomis memungkinkan. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan ke intansi kesehatan setempat. Laporan resmi tidak perlu, Kelas 5 (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Tidak perlu. 3) Desinfeksi serentak: Tidak perlu. 4) Karantina: Tidak perlu. 5) Imunisasi terhadap kontak: Tidak perlu. 6) Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi: menemukan sumber infeksi berguna untuk mencegah penularan pada penderita dan orang lain. 7) Pengobatan spesifik: Upaya pengobatan secara umum tidak memberikan hasil yang memuaskan. Pada akhir tahun 1999 obat yang dianjurkan untuk dipakai adalah Triclabendazole: semua permintaan untuk pengobatan Fasciola hepatica yang ditujukan ke CDC Atlanta dirujuk ke Novartis Pharmacemical AG, Basel, Swiss sebagai penyalur obat tersebut. Bithionol (Bitin®) yang sudah tidak diproduksi lagi namun masih tersedia di CDC Atlanta untuk keperluan domestik. Obat ini tadinya dianggap sebagai obat pilihan namun angka kesembuhannya sangat tidak konsisten, begitu juga dengan Prasiquantel. Pada waktu stadium migrasi, keluhan dan gejala klinis dapat dikurangi dengan diberikan dehydroemetine, chloroquine atau metronidazole. C. Penanggulangan wabah Cari dan temukan sumber infeksi, tumbuh-tumbuhan serta keong yang terlibat dalam rantai penularan. Hindari mengkonsumsi tumbuhan-tumbuhan air dari daerah yang terkontaminasi. D. Implikasi menjadi bencana: Tidak ada. E. Penanganan Internasional: Tidak perlu. FASCIOLOPSIASIS ICD-9 121.4; ICD-10 B66.5 1. Identifikasi Infeksi trematoda yang menyerang usus halus, biasanya duedenum. Gejala klinis muncul sebagai akibat inflamasi lokal, ulserasi dinding dan keracunan sistemik. Biasanya berupa diare dan diselingi dengan konstipasi (sembelit); sering juga disertai dengan muntah dan tidak nafsu makan. Dalam jumlah besar cacing dapat menimbulkan penyumbatan usus akut. Muka penderita bisa terlihat bengkak, oedema pada kaki, dan ascites bisa terjadi 20 hari setelah infeksi yang masif. Sering dijumpai Eosinofilia dan kadang-kadang anemia sekunder. Kematian jarang terjadi dan infeksi ringan jarang menimbulkan gejala. Diagnosa dibuat dengan menemukan cacing dewasa berukuran besar atau menemukan telur cacing dalam tinja; cacing kadang-kadang dimuntahkan. 2. Penyebab Penyakit Penyebab penyakit adalah Fasciolopsis buski, trematoda yang ukuran panjangnya dapat mencapai 7 cm. 3. Penyebaran Penyakit Tersebar di daerah pedesaan di Asia Tenggara, khususnya di Thailand, China Selatan dan Tengah, dan sebagian India. Prevalensi tinggi ditemukan di daerah peternakan babi. 4. Reservoir Babi dan manusia merupakan hospes definitif dari cacing dewasa., anjing dapat juga terinfeksi tetapi jarang. 5. Cara Penularan Telur yang dikeluarkan melalui tinja, paling sering pada babi, akan menetas dan berkembang dalam air dan dalam waktu 3-7 minggu dalam kondisi yang baik menjadi miracidia yang akan masuk kedalam tubuh keong yang berperan sebagai hospes perantara. Miracidia kemudian berkembang menjadi serkaria dan membentuk kista yang melekat pada tumbuhan air menjadi metaserkaria infektif. Manusia terinfeksi karena mengkonsumsi sayuran mentah tumbuhan air. Di China, sumber penularan utama adalah biji bunga teratai merah yang tumbuh dalam empang, umbi dari tanaman chesnut yang tumbuh di air dan umbi dari bambu air. Infeksi sering juga terjadi karena kulit ari lecet oleh gigitan. 6. Masa Inkubasi Telur ditemukan di dalam tinja sekitar 3 bulan setelah infeksi. 7. Masa Penularan Penularan tetap terjadi selama telur yang fertile masih ada dalam tinja; tanpa pengobatan, penularan mungkin dapat berlangsung sampai 1 tahun. Tidak menular secara langsung dari manusia ke manusia. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan. Pada orang yang kurang gizi, dampak dari penyakit ini lebih terlihat; jumlah cacing mempengaruhi berat ringannya penyakit. 9. Cara Pemberantasan A. Cara Pencegahan 1. Beri penyuluhan kepada penduduk yang berisiko di daerah endemis tentang cara penularan dan siklus hidup dari parasit tersebut. 2. Untuk membasmi telur, buanglah tinja pada jamban saniter, lakukan manajemen yang baik terhadap sedotan tinja. 3. Jauhkan tempat peternakan babi didaerah yang tercemar dimana banyak tumbuhan air tumbuh di sana; babi jangan diberi makan tumbuhan air ini. 4. Keringkan tumbuhan air yang diduga mengandung metaserkaria, atau jika tumbuhan air tersebut mau dikonsumsi mentah hendaknya disiram dengan air panas selama beberapa detik, kedua cara tersebut dapat membunuh metaserkaria. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1. Laporan kepada instansi kesehatan setempat. Di daerah endemis tertentu, hampir di seluruh negara di dunia tidak merupakan penyakit yang wajib dilaporkan. Kelas 3 C (lihat tentang laporan penyakit menular). 2. Isolasi: tidak perlu. 3. Disinfeksi serentak: lakukan pembuangan tinja yang saniter. 4. Karantina: tidak perlu. 5. Imunisasi terhadap kontak: tidak perlu. 6. Investigasi terhadap sumber penularan: investigasi terhadap penderita perorangan kurang bermanfaat; upaya penanganan lingkungan adalah masalah masyarakat (lihat 9 C, di bawah ini). 7. Pengobatan spesifik : Praziaquantel (Biltricide®) adalah obat terpilih. C. Penanggulangan Wabah: Kecuali tumbuh-tumbuhan air yang mengandung metaserkaria dan yang biasa dimakan segar oleh penduduk, identifikasi spesies keong yang hidup di perairan dimana tanaman tersebut tumbuh dan cegah terjadinya kontaminasi badan air tersebut dengan kotoran manusia dan kotoran babi. D. Implikasi menjadi wabah: tidak perlu. E. Penanganan Internasional: tidak perlu. FILARIASIS ICD-9 125; ICD-10 B74 Istilah filariasis digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh berbagai jenis nematoda dari keluarga Filarioidea. Namun istilah ini hanya digunakan untuk filaria yang hidup dalam kelenjar limfe seperti tercantum di bawah ini. Sedangkan untuk jenis yang lain merujuk kepada bab penyakit yang spesifik yang diuraikan tersendiri. Filariasis yang disebabkan oleh Wuchereria bancrofti – ICD-9 125.0; ICD-10 B74.0 (Filariasis bancrofti) Filariasis yang disebabkan oleh Brugia malayi – ICD-9 125.1; ICD-10 B74.1 (Filariasis malayi, Filariasis brugia) Filariasis yang disebabkan oleh Brugia timori – ICD-9 125.6; ICD-10 B74.2 (Filariasis timorean) 1. Identifikasi Filariasis bancrofti Adalah infeksi yang disebabkan oleh cacing nematoda Wuchereria bancrofti yang biasanya tinggal di sistem limfatik (saluran dan kelenjar limfa) dari penderita. Cacing betina menghasilkan mikrofilaria yang dapat mencapai aliran darah dalam 6-12 bulan setelah infeksi. Ada jenis filarial yang menunjukkan perbedaan biologis yaitu : pertama dimana mikrofilaria ditemukan dalam darah tepi pada malam hari (periodisitas nokturnal) dengan konsentrasi maksimal pada pukul 22.00 hingga 02.00, kedua dimana mikrofilaria ditemukan dalam darah tepi terus-menerus namun konsentrasi maksimalnya terjadi pada siang hari (diurnal). Bentuk yang kedua endemis di Pasifik Selatan dan di daerah pedesaan muncul sebagai fokus kecil di Asia Tenggara dimana vektornya adalah nyamuk Aedes yang menggigit siang hari. Spektrum manifestasi klinis pada daerah endemis filariasis adalah: - Mereka yang terpajan namun tetap asimtomatik dan parasitnya negatif - Mereka yang asimtomatik dengan mikrofilaremia - Mereka yang mengalami demam berulang, limfadenitis dan limfangitis retrograde dengan atau tanpa mikrofilaria. - Mereka dengan tanda-tanda klinis kronis seperti timbulnya hidrokel, kiluria dan elephantiasis pada anggota badan, payudara dan alat kelamin dengan mikrofilaremia konsentrasi rendah atau tidak terdeteksi sama sekali - Mereka dengan sindrom “tropical pulmonary esosinophilia”, dan mereka dengan serangan asma nokturnal paroksismal, mereka dengan penyakit paru-paru interstitial kronis, mereka dengan demam ringan yang berulang serta mereka yang menunjukkan peningkatan eosinofilia dan adanya mikrofilaria degeneratif dalam jaringan dan bukan dalam aliran darah (occult filariasis). Filariasis Brugia Disebabkan oleh cacing nematoda Brugia malayi dan Brugia timori. Bentuk periodik nokturnal dari Brugia malayi ditemukan pada masyarakat pedesaan yang tinggal di daerah persawahan terbuka yang sebagian besar ditemukan di Asia Tenggara. Bentuk subperiodik dapat menginfeksi manusia, kera serta hewan karnivora baik hewan peliharaan ataupun binatang liar di hutan-hutan Indonesia dan Malaysia. Manifestasi klinis sama dengan filariasis bancrofti, kecuali bedanya ada pada serangan akut berupa demam filarial, dengan adenitis dan limfangitis retrograde yang lebih parah, sementara kiluria biasanya jarang terjadi dan elephantiasis biasanya mengenai ekstremitas bagian bawah (lengan bawah, kaki bagian bawah) paling banyak ditemui di bagian kaki di bawah lutut. Limfedema pada payudara dan hidrokel jarang ditemukan. Infeksi Brugia Timori Ditemukan di Pulau Timor dan di bagian tenggara kepulauan Indonesia. Manifestasi klinis sama dengan infeksi yang terjadi pada Brugia malayi. Manifestasi klinis filariasis timbul tanpa ditemukannya mikrofilaria dalam darah (occult filariasis). Dari ribuan penderita dikalangan tentara Amerika yang diperiksa selama perang Dunia II, mikrofilaria ditemukan hanya pada 10 –15 orang penderita dengan pemeriksaan darah berulang-ulang. Pada sebagian dari penderita tersebut, infeksi ditandai dengan eosinofilia yang sangat jelas terkadang disertai dengan gejala pada paru berupa sindroma “tropical pulmonary eosinophilia”. Mikrofilaria dengan mudah dapat dideteksi pada waktu mikrofilaremia maksimal. Mikrofilaria hidup dapat dilihat dengan mikroskop kekuatan rendah pada tetesan darah tepi (darah jari) pada slide atau pada darah yang sudah dihemolisa di dalam bilik hitung. Pengecatan dengan giemsa untuk sediaan darah tebal maupun darah tipis dapat dipakai untuk mengidentifikasi spesies dari mikrofilaria. Mikrofilaria dapat dikonsentrasikan dengan cara filtrasi melalui filter “Nucleopore (dengan ukuran lubang 2-5 µm) dengan adapter Swinney dan teknik Knott (sedimentasi dengan sentrifugasi 2 cc darah yang dicampur dengan 10 cc formalin 2%) atau dengan “Quantitative Buffy Coat (QBC)” acridine orange dengan teknik tabung mikrohematokrit. 2. Penyebab Penyakit Cacing panjang halus seperti benang yaitu : - Wuchereria bancrofti - Brugia malayi - Brugia timori. 3. Penyebaran Penyakit Wuchereria bancrofti endemis di sebagian besar wilayah di dunia di daerah dengan kelembaban yang cukup tinggi termasuk Amerika Latin(fokus-fokus penyebaran yang tersebar di Suriname, Guyana, Haiti, Republik Dominika dan Costa Rica), Afrika, Asia dan Kepulauan Pasifik. Umum ditemukan di daerah perkotaan dengan kondisi ideal untuk perkembangbiakan nyamuk. Secara umum periodisitas nokturnal dari daerah endemis Wuchereria di wilayah Pasifik yang ditemukan di sebelah barat 140º bujur timur sedangkan dengan subperiodisitas diurnal ditemukan di wilayah yang terletak di sebelah timur daerah 180º bujur timur. Brugia malayi endemis di daerah pedesaan di India, Asia Tenggara, daerah pantai utara China dan Korea Selatan. Brugia timori keberadaannya di daerah pedesaan di Kepulauan Timor, Flores, Alor dan Roti di Tenggara Indonesia. 4. Reservoir Reservoir adalah manusia yang darahnya mengandung mikrofilaria W. bancrofti, Brugia malayi (periodik) dan Brugia timori. Di Malaysia, Tenggara Thailand, Philipina dan Indonesia, hewan seperti kucing, musang (Viverra tangalunga) dan kera dapat menjadi reservoir untuk Brugia malayi subperiodik. 5. Cara Penularan Melalui gigitan nyamuk yang mengandung larva infektif. W. bancrofti ditularkan melalui berbagai spesies nyamuk, yang paling dominan adalah Culex quinquefasciatus, Anopheles gambiae, An. funestus, Aedes polynesiensis, An. scapularis dan Ae. pseudoscutellaris. Brugia malayi ditularkan oleh spesies yang bervariasi dari Mansonia, Anopheles dan Aedes. Brugia timori ditularkan oleh An. barbirostris. Didalam tubuh nyamuk betina, mikrofilaria yang terisap waktu menghisap darah akan melakukan penetrasi pada dinding lambung dan berkembang dalam otot thorax hingga menjadi larva filariform infektif, kemudian berpindah ke proboscis. Saat nyamuk menghisap darah, larva filariform infektif akan ikut terbawa dan masuk melalui lubang bekas tusukan nyamuk di kulit. Larva infektif tersebut akan bergerak mengikuti saluran limfa dimana kemudian akan mengalami perubahan bentuk sebanyak dua kali sebelum menjadi cacing dewasa. 6. Masa Inkubasi Manifestasi inflamasi alergik mungkin timbul lebih cepat yaitu sebulan setelah terjadi infeksi, mikrofilaria mungkin belum pada darah hingga 3-6 bulan pada B. malayi dan 6-12 bulan pada W. bancrofti. 7. Masa Penularan Tidak langsung menular dari orang ke orang. Manusia dapat menularkan melalui nyamuk pada saat mikrofilaria berada pada darah tepi, mikrofilaria akan terus ada selama 5-10 tahun atau lebih sejak infeksi awal. Nyamuk akan menjadi infektif sekitar 12-14 hari setelah menghisap darah yang terinfeksi. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang mungkin rentan terhadap infeksi namun ada perbedaan yang bermakna secara geografis terhadap jenis dan beratnya infeksi. Infeksi ulang yang terjadi di daerah endemis dapat mengakibatkan manifestasi lebih berat seperti elephantiasis. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara Pencegahan 1. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat di daerah endemis mengenai cara penularan dan cara pengendalian vektor (nyamuk). 2. Mengidentifikasi vektor dengan mendeteksi adanya larva infektif dalam nyamuk dengan menggunakan umpan manusia; mengidentifikasi waktu dan tempat menggigit nyamuk serta tempat perkembangbiakannya. Jika penularan terjadi oleh nyamuk yang menggigit pada malam hari di dalam rumah maka tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan penyemprotan, menggunakan pestisida residual, memasang kawat kasa, tidur dengan menggunakan kelambu (lebih baik yang sudah dicelup dengan insektisida piretroid), memakai obat gosok anti nyamuk (repellents) dan membersihkan tempat perindukan nyamuk seperti kakus yang terbuka, ban-ban bekas, batok kelapa dan membunuh larva dengan larvasida. Jika ditemukan Mansonia sebagai vektor pada suatu daerah, tindakan yang dilakukan adalah dengan membersihkan kolam-kolam dari tumbuhan air (Pistia) yang menjadi sumber oksigen bagi larva tersebut. 3. Pengendalian vektor jangka panjang mungkin memerlukan perubahan konstruksi rumah dan termasuk pemasangan kawat kasa serta pengendalian lingkungan untuk memusnahkan tempat perindukan nyamuk. 4. Lakukan pengobatan misalnya dengan menggunakan diethylcarbamazine (DEC, Banocide®, Hetrazan®, Notezine®); Pengobatan ini terbukti lebih efektif bila diikuti dengan pengobatan setiap bulan menggunakan DEC dosis rendah (25-50 mg/kg BB) selama 1-2 tahun atau konsumsi garam yang diberi DEC (0,2-0,4 mg/g garam) selama 6 bulan sampai dengan 2 tahun. Namun pada beberapa kasus timbulnya reaksi samping dapat mengurangi partisipasi masyarakat, khususnya di daerah endemis onchocerciasis (lihat Onchorcerciasis, reaksi Marzotti). Ivermectin dan Albendazole juga telah digunakan; saat ini, pengobatan dosis tunggal setahun sekali dengan kombinasi obat ini akan lebih efektif. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitarnya 1. Laporkan kepada instansi kesehatan yang berwenang: di daerah endemis tertentu di kebanyakan negara, bukan merupakan penyakit yang wajib dilaporkan, Kelas 3 C (lihat pelaporan tentang penyakit menular). Laporan penderita disertai dengan informasi tentang ditemukannya mikrofilaria memberikan gambaran luasnya wilayah transmisi di suatu daerah. 2. Isolasi: tidak dilakukan. Kalau memungkinkan penderita dengan mikrofilaria harus dilindungi dari gigitan nyamuk untuk mengurangi penularan. 3. Desinfeksi serentak: tidak ada. 4. Karantina: tidak ada. 5. Pemberian imunisasi: tidak ada. 6. Penyelidikan kontak dengan sumber infeksi: dilakukan sebagai bagian dari gerakan yang melibatkan masyarakat (lihat 9 A dan 9 C). 7. Pengobatan spesifik: Pemberian diethylcarbamazine (DEC, Banocide®, Hetrazan®, Notezine®) dan Ivermectin hasilnya membuat sebagian atau seluruh mikrofilaria hilang dari darah, namun tidak membunuh seluruh cacing dewasa. Mikrofilaria dalam jumlah sedikit mungkin saja muncul kembali setelah pengobatan. Dengan demikian pengobatan biasanya harus diulangi lagi dalam interval setahun. Mikrofilaria dalam jumlah sedikit hanya dapat dideteksi dengan teknik konsentrasi. DEC, umumnya menimbulkan reaksi umum akut dalam 24 jam pertama dari pengobatan sebagai akibat dari degenerasi dan matinya mikrofilaria; reaksi ini biasanya di atasi dengan Parasetamol, anti histamine atau kortikosteroid. Limfadenitis dan limfangitis lokal mungkin juga terjadi karena matinya cacing dewasa. Antibiotik pada stadium awal infeksi dapat mencegah terjadinya gejala sisa pada sistem limfa yang disebabkan oleh infeksi bakteri. C. Penanggulangan Wabah Pengendalian vektor adalah upaya yang paling utama. Di daerah dengan tingkat endemisitas tinggi, penting sekali mengetahui dengan tepat bionomik dari vektor nyamuk, prevalensi dan insidensi penyakit, dan faktor lingkungan yang berperan dalam penularan di setiap daerah. Bahkan dengan upaya pengendalian vektor yang tidak lengkappun dengan menggunakan obat anti nyamuk masih dapat mengurangi insiden dan penyebaran penyakit. Hasil yang diperoleh sangat lambat karena masa inkubasi yang panjang. D. Implikasi menjadi bencana: tidak ada. E Tindakan Internasional: tidak ada. DIROFILARIASIS ICD-9 125.6; ICD-10 B74.8 (Zoonotic filariasis) Beberapa spesies filaria biasanya ditemukan pada binatang liar dan hewan peliharaan namun kadangkala menginfeksi manusia meskipun mikrofilaremia jarang terjadi. Genus Dirofilaria mengakibatkan penyakit paru-paru dan penyakit kulit pada manusia. D. immitis (cacing jantung pada anjing) dapat menyebabkan penyakit paru di Amerika Serikat (dilaporkan sekitar 50 kasus) dengan beberapa kasus terjadi di Jepang, Asia dan Australia. Cara penularan pada manusia melalui gigitan nyamuk. Cacing masuk melalui arteri paru-paru yang membentuk nidus pada thrombus yang mengakibatkan oklusi vaskuler, koagulasi, nekrosis dan fibrosis. Gejala yang timbul meliputi nyeri dada, batuk dan hemoptisis, jarang terjadi esosinofili. Suatu nodul fibrotis dengan diameter 1-3 cm, biasanya tanpa menimbulkan gejala, dapat diketahui dengan sinar X sebagai lesi bentuk koin (coin lesion). Penyakit kulit yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa macam spesies seperti D. tenuis, suatu parasit pada hewan raccoon di Amerika; D. ursi pada beruang di Kanada, dan D. repens dewasa pada kucing dan anjing di Eropa, Afrika dan Asia. Cacing berkembang dan berpindah kedalam konjunctiva dan jaringan subkutan pada scrotum, payudara, lengan dan kaki namun mikrofilaremia jarang terjadi. Spesies lain (Brugia) terdapat pada noda limfa. Diagnosa biasanya ditegakkan dengan menemukan cacing di jaringan pada sayatan dalam pembedahan. NEMATODA LAIN YANG MENGHASILKAN MIKROFILARIA PADA MANUSIA Beberapa cacing lain mungkin menimbulkan infeksi dan menghasilkan mikrofilaria pada manusia. Contohnya Onchocerca volvulus dan Loa-loa yang mengakibatkan onchocerciasis dan loiasis (lihat penjelasan pada daftar penyakit tersebut). Infeksi lain berupa penyakit Mansonellosis (ICD-9 125.4 dan 125.5; ICD-10 B74.4) dimana Mansonella perstans tersebar luas di Afrika Barat dan Timur Laut Amerika Selatan. Cacing dewasa ditemukan pada rongga tubuh dan mikrofilaria telanjang bersikulasi dengan periodisitas yang tidak teratur. Infeksi biasanya terjadi asimtomatik. Tetapi infeksi pada mata oleh mikrofilaria tahap immature pernah dilaporkan. Di beberapa negara di Afrika barat dan tengah, infeksi M. streptocerca (ICD-9 125.6; ICD-10 B74.4) sering terjadi dan diduga menimbulkan edema kulit dan bercak-bercak pada kulit, hipopigmentasi, macula, pruritis dan papula. Cacing dewasa dan mikrofilaria telanjang terdapat pada kulit sebagai onchocerciasis. M. ozzardi (ICD-9 125.5; ICD-10 B74.4) ditemukan di Peninsula Yucatan di Meksiko sampai di bagian utara Argentina dan di barat India. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya mikrofilaria telanjang nonperiodik dalam darah. Infeksi biasanya asimptomatis tetapi bisa juga dengan gejala alergi seperti nyeri sendi, pruritis, sakit kepala dan limfadenopati. Culicoides adalah vektor utama dari M. streptocerca, M. ozzardi dan M. perstans di daerah Karibia. M. ozzardi juga ditularkan oleh lalat hitam. M. rodhaini yang merupakan parasit dari simpanse ditemukan sebesar 1,7% dari sampel sayatan kulit yang diambil di Gabon. DEC sangat efektif untuk mengatasi M. streptocerca dan tidak jarang pula efektif untuk mengatasi M. perstans dan M. ozzardi. Sedangkan Ivermectin efektif untuk M. ozzardi. INTOKSIKASI MAKANAN (FOODBORNE INTOXICATIONS) Keracunan Makanan (Food Poisoning) Penyakit akibat makanan, termasuk didalamnya intoksikasi makanan dan infeksi karena makanan, adalah penyakit yang didapat karena mengkonsumsi makanan yang tercemar; kejadian tersebut sering dan kurang tepat bila disebut sebagai keracunan makanan. Termasuk dalam istilah tersebut adalah penyakit yang disebabkan oleh pencemaran dengan bahan kimia seperti logam berat, senyawa organik kedalam makanan, namun penyakit akibat makanan lebih sering disebabkan oleh: 1) Terbentuknya toksin yang disebabkan oleh berkembangbiaknya bakteri didalam makanan sebelum dikonsumsi (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus dan Bacillus cereus, keracunan ikan scombroid, tidak ada hubungannya dengan toksin spesifik tetapi disebabkan oleh karena meningkatnya kadar histamin) atau toksin terbentuk didalam usus seperti pada Clostridum perfringens. 2) Infeksi bakteri, virus atau parasit (brucellosis, Campylobacter enteritis, diare yang disebabkan oleh Escherichia coli, hepatitis A, listeriosis, salmonellosis, shigellosis, toksoplasmosis, gastroenteritis oleh virus, taenisasis, trichinosis dan vibrio). 3) Toksin yang dihasilkan oleh spesies algae yang berbahaya (keracunan ikan ciguatera, keracunan kerang yang mengakibatkan paralitik, keracunan kerang yang menyebabkan neurotoksik, keracunan kerang yang menyebabkan diare dan amnesia) atau racun yang ada pada spesies ikan tertentu seperti pada ikan buntal. Pada bab ini secara khusus membahas toksin yang berkaitan dengan penyakit karena makanan (dengan pengecualian pada botulism). Infeksi karena makanan dengan penyebab khusus akan dibahas dalam bagian tersendiri yang berhubungan dengan penyebabnya. KLB penyakit akibat makanan ini dikenali dengan munculnya sejumlah penderita yang biasanya terjadi dalam waktu pendek dengan periode waktu yang sangat bervariasi (beberapa jam sampai beberapa minggu) setelah mengkonsumsi sesuatu makanan, pada umumnya terjadi diantara orang-orang yang mengkonsumsi makanan bersama-sama. Ketepatan dan kesepatan penanganan dan kecepatan melakukan pemeriksaan laboratorium dari peristiwa keracunan makanan ini adalah hal yang paling penting. Kasus tunggal penyakit akibat makanan sulit diidentifikasi, kecuali pada kasus botulisme, karena adanya sindrom gejala klinis yang sangat khas pada botulisme. Penyakit akibat makanan merupakan salah satu penyebab kesakitan akut yang paling sering ditemukan; banyak kasus dan KLB yang tidak diketahui dan tidak dilaporkan. Upaya pencegahan dan penanggulangan penyakit-penyakit akibat makanan tanpa melihat penyebab spesifik, pada prinsipnya adalah sama: yaitu dengan menghindari mengkonsumsi makanan yang tercemar, memusnahkan atau melakukan denaturasi terhadap bahan pencemar, mencegah penyebaran lebih luas atau mencegah berkembang biaknya bahan pencemar. Masalah yang terjadi dan bentuk yang tepat dari penanganan penyakit ini berbeda antara satu negara dan negara lain tergantung dari faktor-faktor: lingkungan, ekonomi, politik, teknologi dan sosial budaya. Akhirnya, upaya pencegahan sangat tergantung kepada upaya penyuluhan kepada para penjamah makanan tentang cara-cara memasak dan menyimpan makanan dengan tepat, dan membudayakan higiene perorangan. Tentang hal yang terakhir tersebut, WHO telah mengembangkan “Sepuluh Pedoman untuk Penyiapan Makanan yang aman” sebagai berikut: 1) Pilihlah makanan yang sudah diproses sesuai dengan standard keamanannya 2) Masaklah makanan secara sempurna (matang). 3) Makanlah makanan yang telah di masak sesegera mungkin. 4) Simpanlah makanan yang telah dimasak secara hati-hati 5) Panaskan kembali makanan yang telah di masak dengan sempurna apabila mau dihidangkan lagi 6) Hindari pencampuran antara bahan makanan mentah dan makanan yang matang pada tempat yang sama 7) Cucilah tangan berulang-kali setiap akan menjamah atau sehabis menjamah makanan/bahan makanan 8) Jagalah kebersihan seluruh bagian dapur 9) Lindungi makanan dari serangga, tikus dan binatang lainnya 10) Gunakan air bersih yang aman untuk mengolah makanan. INTOKSIKASI MAKANAN KARENA STAPHYLOCOCCUS ICD-9 005.0; ICD-10 A05.0 (Staphylococcal Food intoxication) 1. Identifikasi Intoksikasi (bukan infeksi) bisa terjadi secara tiba-tiba dan berat, dengan gejala nausea yang berat, kejang-kejang, muntah-muntah dan lemas tak berdaya, dan sering disertai dengan diare, kadang-kadang dengan suhu tubuh dibawah normal dan dengan tekanan darah yang rendah. Kematian jarang sekali terjadi, biasanya keadaan ini berlangsung antara 1 sampai dengan 2 hari. Dan dengan melihat gejala-gejalanya kadangkala diperlukan perawatan di rumah sakit. Dan pada kasus-kasus tertentu yang muncul sporadis kadang-kadang memerlukan tindakan eksplorasi lebih lanjut untuk kemungkinan dilakukan tindakan pembedahan. Diagnosa lebih mudah dilakukan bila ditemukan sekelompok penderita dengan gejala akut pada saluran pencernaan bagian atas, dimana interval waktu antara saat mengkonsumsi makanan tercemar dengan munculnya gejala klinis sangat pendek. Diferensial diagnosa dilakukan terhadap bentuk-bentuk keracunan makanan lain dan keracunan dengan bahan kimia. Diagnosa keracunan staphylococcus pada suatu KLB ditegakkan dengan ditemukannya kuman 105 atau lebih per gram makanan pada pembiakan rutin, atau ditemukannya enterotoksin dari makanan yang tercemar. Diagnosa tidak dapat dikesampingkan begitu saja dengan tidak ditemukannya staphylococcus dari pembiakan makanan yang sebelumnya sudah dipanaskan; ditemukan bentuk Gram pada makanan membuktikan bahwa kuman mati akibat pemanasan. Walaupun bakteri tidak ditemukan dalam makanan namun masih memungkinkan untuk menemukan enteroktoksin atau termonuklease dalam makanan. Diagnosa juga dapat ditegakkan dengan ditemukannya kuman dengan tipe phage yang sama dari tinja atau muntahan dari 2 orang atau lebih penderita. Diagnosa juga dapat ditegakkan dengan ditemukan staphylococcus penghail enterotoksin dalam jumlah banyak dari tinja atau muntahan walaupun hanya dari seorang penderita. Pemeriksaan dengan phage typing jenis kuman dan tes enteroktoksin dapat membantu dalam penyelidikan epidemiologis namum fasilitas ini tidak selalu ada dan tidak selalu diperlukan. 2. Penyebab Penyakit (Toxic agent) Beberapa jenis enterotoksin dari Staphylococcus aureus stabil pada suhu mendidih. Staphylococcus berkembang biak di dalam makanan yang tercemar dan menghasilkan toksin. 3. Distribusi Penyakit Keracunan makanan relatif lebih sering terjadi dan tersebar luas diseluruh dunia, dan merupakan salah satu jenis intoksikasi akut akibat makanan yang paling sering terjadi di Amerika Serikat. Sekitar 25% penduduk adalah carrier penyebab penyakit tersebut. 4. Reservoir Pada umumnya yang berperan sebagai reservoir adalah manusia, kadang-kadang sapi dengan infeksi kelenjar susu berperan sebagai reservoir dan juga dapat anjing dan burung. 5. Cara-cara Penularan Penularan terjadi karena mengkonsumsi produk makanan yang mengandung enterotoksin staphylococcus. Makanan yang sering tercemar adalah terutama makanan yang diolah dengan tangan, baik yang tidak segera dimasak dengan baik ataupun karena proses pemanasan atau penyimpanan yang tidak tepat. Jenis makanan tersebut seperti pastries, custard, saus salad, sandwhich, daging cincang dan produk daging. Toksin dapat juga berkembang pada ham dan salami yang tidak dimasak dengan benar, dan dapat juga pada keju yang tidak diproses atau diproses kurang sempurna. Bila makanan tersebut dibiarkan pada suhu kamar untuk beberapa jam sebelum dikonsumsi, maka staphylococcus yang memproduksi toksin akan berkembang biak dan akan memproduksi toksin tahan panas. Kuman mungkin dapat bersumber dari manusia seperti dari discharge purulen pada jari dan mata yang terinfeksi, abses, erupsi jerawat di muka, sekret nasofaring, atau dari kulit yang kelihatan normal; atau kuman dapat berasal dari sapi yaitu dari susu dan produk susu yang tercemar khususnya keju. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi mulai dari saat mengkonsumsi makanan tercemar sampai dengan timbulnya gejala klinis yang berlangsung antara 30 menit sampai dengan 8 jam, biasanya berkisar antara 2-4 jam. 7. Masa Penularan : Tidak terjadi penularan. 8. Kerentanan dan Kekebalan Sebagian besar orang rentan terhadap keracunan. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Beri penyuluhan kepada penjamah makanan tentang: a. Higiene makanan, sanitasi dan kebersihan dapur, pengendalian temperatur penyimpanan makanan secara tepat, mencuci tangan dengan benar dan memotong kuku b. Bahayanya kalau terpajan dengan kulit, hidung atau mata yang terinfeksi dan luka yang terbuka. 2) Pentingnya pengurangan waktu penjamahan makanan (mulai dari penyiapan sampai dengan penyajian makanan) tidak lebih dari 4 jam pada suhu kamar. Simpanlah makanan yang mudah busuk (tidak tahan lama) pada suhu panas (lebih dari 60°C /140°F) atau pada suhu dingin (kurang dari 10°C/50°F); yang paling baik adalah pada suhu dibawah 4°C/39°F didalam tempat yang tertutup, jika bahan makanan tersebut harus disimpan lebih dari 2 jam. 3) Jauhkan untuk sementara waktu, orang dengan bisul, abses dan lesi bernanah pada tangan, muka atau hidung dan mereka dilarang untuk menangani dan menjamah makanan. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan kepada institusi kesehatan setempat, laporan wajib dilakukan apabila terjadi KLB dari kasus suspek atau apabila terjadi KLB dari penderita yang sudah pasti diagnosanya, Kelas 4 (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2), 3), 4) 5) dan 6) Isolasi, Disinfeksi serentak, karantina, Imunisasi terhadap kontak dan Investigasi kontak dan sumbe infeksi : Tidak perlu. Tindakan penanggulangan dilakukan apabila ada KLB. Kasus-kasus individual jarang sekali teridentifikasi. 7) Pengobatan spesifik: Penggantian cairan bila ada indikasi. C. Upaya Penanggulangan Wabah 1) Lakukan review dengan cepat terhadap kasus yang dilaporkan: • Lakukan investigasi untuk mengetahui dengan pasti tentang waktu, tempat kejadian dan populasi yang berisiko. • Dapatkan daftar yang lengkap dari semua makanan yang disajikan, simpanlah makanan yang tersisa kedalam lemari es. • Dengan melihat gambaran klinis yang menonjol dan ditambah dengan perkiraan masa inkubasi akan sangat membantu mengarahkan kepada agen penyebab yang paling mungkin. • Kumpulkan sampel dari tinja dan muntahan buat pemeriksaan laboratorium. • Beri penjelasan dan peringatan kepada petugas laboratorium tentang dugaan agen penyebab. • Wawancarai mereka yang terpajan secara acak • Bandingkan attack rate dari masing-masing makanan yang dimakan dengan attack rate jenis makanan yang tidak dikonsumsi; makanan yang tercemar biasanya mempunyai perbedaan attack rate yang bermakna. Biasanya sebagian besar penderita terbukti telah mengkonsumsi makanan yang tercemar. 2) Selidiki asal dari makanan yang tercemar dan cara-cara pengelolaan makanan tersebut mulai dari penyiapan, penyimpanan dan penyajian: • Cari sumber kontaminasi yang mungkin terjadi dan periode wakt pada saat dilakukan pemanasan dan pendinginan yang tidak sempurna yang dapat menyebabkan pertumbuhan kuman staphylococcus. • Segera ambil sisa makanan yang dicurigai sebagai penyebab kontaminasi untuk pemeriksaan laboratorium; kegagalan untuk menemukan staphylococcus dari sampel maknan tersebut tidak mengenyampingkan kemungkinan adanya enterotoksin tahan panas jika makanan tersebut telah dipanaskan. 3) Cari penjamah makanan dengan infeksi kulit terutama di bagian tangan. Biakkan semua lesi purulen dari penjamah makanan dan ambil swab hidung dari semua penjamah makanan. Pemeriksaan antibiogram dan phage typing dari strain staphylococcus yang memproduksi enterotoksin yang sampelnya diambil dari makanan, penjamah makanan dan dari muntahan atau tinja penderita, dapat membantu penegakan diagnosa. D. Implikasi Bencana Bahaya potensial dapat terjadi pada situasi dimana makanan harus disediakan secara massal dan tidak tersedia fasilitas pendingin (lemari es) hal ini khususnya menjadi msalah dilingkungan transportasi udara. E. Tindakan Internasional Manfaatkan Pusat-pusat Kerja sama WHO. II. INTOKSIKASI MAKANAN AKIBAT CLOSTRIDIUM PERFRINGENS ICD-9 005.2; ICD-10 A05.2 (Keracunan makanan akibat C. welchii, Enteritis necroticans, Pigbel) 1. Identifikasi Gangguan pencernaan yang ditandai dengan gejala kolik tiba-tiba, diikuti dengan diare, biasanya timbul rasa mual, tetapi jarang terjadi muntah dan demam. Pada umumnya penyakit ini ringan dan berlangsung dalam waktu yang singkat, 1 hari atau kurang, dan jarang berakibat fatal pada orang yang sehat. KLB penyakit ini dengan gejala yang berat dengan CFR yang tinggi disebabkan oleh necrotizing enteritis pernah dilaporkan terjadi pada akhir perang dunia II di Jerman dan di Papua Nugini. Pada saat terjadi KLB, diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya Clostridium perfringens pada biakan kuman anaerob semikuantitatif dari sampel makanan (sebanyak 105 kuman/gram atau lebih) atau dari sampel tinja penderita (sebanyak 106 kuman/gram atau lebih) sebagai klinis dan epidemiologis. Diagnosa dapat juga ditegakkan dengan ditemukannya enterotoksin pada tinja penderita. Bila dilakukan serotyping, maka serotipe yang sama dapat ditemukan pada spesimen yang berbeda; pemeriksaan serotyping ini hanya dilakukan secara berkala di Inggris dan di Jepang. 2. Penyebab Infeksi Clostridium perfringens (C. welchii) tipe A dapat menyebabkan KLB keracunan makanan yang khas (termasuk dapat menimbulkan gas gangrene); sedangkan tipe C dapat menyebabkan enteritis necroticans. Penyakit timbul diakibatkan oleh toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme tersebut. 3. Distribusi Penyakit Penyebaran penyakit ini sangat luas dan lebih sering terjadi di negara-negara dimana masyarakatnya mempunyai kebiasaan menyiapkan makanan dengan cara-cara yang dapat meningkatkan perkembangbiakan clostridia. 4. Reservoir Tanah, berperan sebagai reservoir saluran pencernaan orang-orang sehat dan binatang (lembu, babi, ayam dan ikan), juga dapat berperan sebagai reservoir. 5. Cara-cara Penularan Cara penularan adalah karena menelan makanan yang terkontaminasi oleh tanah dan tinja dimana makanan tersebut sebelumnya disimpan dengan cara yang memungkinkan kuman berkembangbiak. Hampir semua KLB yang terjadi dikaitkan dengan proses pemasakan 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi berkisar antara 6-24 jam, biasanya 10-12 jam. 7. Masa Penularan: Tidak ada. 8. Kerentanan dan Kekebalan Hampir semua orang rentan terhadap penyakit ini. Dari studi yang dilakukan pada para sukarelawan, tidak ditemkan adanya kekebalan setelah berulangkali terpajan. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Berikan penyuluhan kepada penjamah makanan tentang risiko terjadinya keracunan pada proses penyiapan dan penyediaan makanan berskala besar, khususnya makanan berbahan baku daging. Bila memungkinkan, sajikan makanan tersebut selagi masih panas setelah dimasak. 2) Sajikan daging selagi masih panas segera setelah dimasak, atau masukkan segera kedalam pendingin yang dirancang secara tepat atau disimpan didalam lemari es sampai dengan waktu penyajian, bila perlu panaskan kembali makanan tersebut secara sempurna (dengan suhu minimal 70°C/158°F, dianjurkan lebih baik pada suhu 75°/167°F atau lebih). Jangan memasak daging dan daging ayam setengah matang kemudian dipanaskan kembali pada hari berikutnya, kecuali daging tersebut telah disimpan pada temperatur yang aman. Potongan daging dengan ukuran besar hendaknya langsung dimasak; untuk proses pendinginan secara cepat makanan yang telah masak, pisahkan kaldu dan hidangan sejenis pada tempat yang leter (dangkal) dan masukan segera kedalam alat pendingin cepat. B, C dan D. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar, Penanggulangan Wabah dan Dampak Bencana: Lihat Intoksikasi makanan akibat Staphylococcus (lihat bagian I, 9 B, 9C dan 9D di atas. E. Tindakan Internasional: Tidak ada. makanan dari daging (pemanasan dan pemanasan kembali) yang kurang benar, misalnya kaldu daging, daging cincang, saus yang dibuat dari daging sapi, kalkun dan ayam. Spora dapat bertahan hidup pada suhu memasak normal. Spora dapat tumbuh dan berkembang biak pada saat proses pendinginan, atau pada saat penyimpanan makanan pada suhu kamar dan atau pada saat pemanasan yang tidak sempurna. KLB biasanya dapat dilacak berkaitan dengan usaha katering, restoran, kafetaria dan sekolah-sekolah yang tidak mempunyai fasilitas pendingin yang memadai untuk pelayanan berskala besar. Diperlukan adanya Kontaminasi bakteri yang cukup berat (yaitu lebih dari 105 organisme per gram makanan) untuk dapat menimbulkan gejala klinis. III. INTOKSIKASI MAKANAN OLEH BACILLUS CEREUS ICD-9 005.8; ICD-10 A05.4 1. Identifikasi kuman per gram makanan yang tercemar). Diagnosa juga ditegakkan dengan melakukan isolasi kuman dari tinja yang berasal dari 2 orang penderita atau lebih dan bukan dari tinja kontrol. Pemeriksaan enterotoksin sangat bermanfaat untuk penegakan diagnosa tetapi tidak mungkin dilakukan secara luas. Intoksikasi oleh bakteri ini ditandai dengan adanya serangan mendadak berupa mual, muntah-muntah, ada juga disertai dengan kolik dan diare. Lamanya sakit umumnya tidak lebih dari 24 jam dan jarang sekali menimbulkan kematian. Pada saat terjadi KLB, diagnosa ditegakkan dengan melakukan pembiakan kuantitatif dengan kultur media selektif untuk memperkirakan jumlah kuman pada makanan yang dicurigai (biasanya lebih dari 105 2. Toksin Penyebab (Toxic agent) Organisme penyebab adalah Bacillus cereus, kuman anaerob pembentuk spora. Ada 2 jenis enterotoksin yang dikenal, pertama yaitu enterotoksin tahan panas (heat stable) yang menyebabkan muntah-muntah, dan jenis lainnya adalah enterotoksin yang tidak tahan panas (heat labile) yang menyebabkan diare. 3. Distribusi Penyakit Bacillus cereas sangat dikenal sebagai penyebab penyakit akibat makanan di seluruh dunia, namun di Amerika Serikat jarang sekali dilaporkan. 4. Reservoir Organisme ini ada dimana-mana didalam tanah dan di lingkungan sekitar kita, biasanya ditemukan pada bahan makanan mentah, makanan kering dan makanan olahan. 5. Cara-cara Penularan Cara penularan adalah karena mengkonsumsi makanan yang disimpan pada suhu kamar setelah dimasak, yang memungkinkan kuman berkembang-biak. KLB yang disertai dengan muntah-muntah sering terjadi setelah memakan nasi yang disimpan pada suhu kamar sebelum dipanaskan kembali. Berbagai penyimpangan car-cara pengolahan makanan mengakibatkan terjadinya berbagai KLB dengan diare. 6. Masa Inkubasi Pada kejadian dimana gejala yang menonjol adalah muntah-muntah, masa inkubasi berkisar antara 1 sampai dengan 6 jam. Sedangkan pada Distribusi Penyakit dimana gejala yang menonjol adalah diare masa inkubasi berkisar 6 sampai dengan 24 jam. 7. Masa Penularan : Tidak menular dari orang ke orang. 8. Kerentanan dan Kekebalan: Belum diketahui. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan Makanan seharusnya tidak disimpan pada suhu kamar setelah dimasak, karena spora B. cereus berada di mana-mana dan tahan pada suhu mendidih, dan kemudian tumbuh dan berkembang biak secara cepat pada suhu kamar. Segera dinginkan sisa makanan yang ada dengan cara yang tepat; panaskan kembali secepatnya untuk mencegah berkembang biaknya mikroorganime. B, C, dan D. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar; Upaya Penanggulangan Wabah dan Implikasi bencana: Lihat intoksikasi makanan karena Staphylococcus (pada bagian I, 9B, 9C dan 9D, di atas). IV. KERACUNAN IKAN SCOMBROID ICD-9 988.0; ICD-10 T61.1 (Keracunan histamin – Histamine poisoning) Suatu sindroma gejala ditandai dengan gatal dan rasa panas di sekitar mulut, kemerahan pada wajah dan berkeringat, mual dan muntah, sakit kepala, jantung berdebar, pusing, ruam pada kulit yang muncul beberapa jam setelah makan ikan yang mengandung histamin bebas dengan kadar tinggi (lebih dari 20 mg/100 gram ikan). Hal ini terjadi apabila ikan mengalami dekomposisi oleh bakteri setelah ditangkap. Gejala ini dapat hilang segera dalam waktu 12 jam dan tidak ada gejala/sisa dalam jangka panjang. Keracunan ini dapat terjadi di seluruh dunia. Gejala ini dikaitkan dengan ikan yang termasuk dalam famili Scromboidea dan Scomberesocidae (ikan tuna, mackerel, skipjack dan bonito) yang banyak mengandung histidine dalam kadar tinggi yang dapat mengalami decarboksilasi membentuk histamin yang dilakukan bakteri dalam tubuh ikan. Namun demikian, keracunan dapat terjadi jika mengkonsumsi ikan-ikan yang bukan termasuk dalam famili Scromboid, seperti: mahi-mahi (ikan lumba-lumba), ikan biru (bluefish) dan salmon. Risiko terbesar dapat terjadi untuk jenis ikan yang diimpor dari daerah tropis atau subtropis dan ikan yang ditangkap oleh para pemancing yang sedang melakukan rekreasi, dimana mereka tidak memiliki sarana penyimpanan yang memadai untuk ikan ukuran besar. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya histamin pada ikan yang secara epidemiologis diduga sebagai penyebab terjadinya keracunan. Proses pendinginan yang memadai maupun penyinaran radiasi yang dilakukan pada ikan yag ditangkap dapat mencegah pembusukan. Gejala-gejal tersebut biasanya akan segera hilang. Pada kasus yang berat, antihistamin mungkin cukup efektif untuk menghilangkan gejala-gejala yang ada. Ketika sebagian besar kejadian kercunan dikaitkan dengan ikan, beberapa jenis makanan (seperti keju) yang mengandung asam amino tertentu dalam jumlah yang cukup dan terkontaminasi oleh bakteri tertentu dan kemudian bakterinya berkembangbiak, dapat menimbulkan keracunan scromboid apabila mengkonsumsi makanan tersebut. V. KERACUNAN IKAN CIGUATERA ICD-9 988.0; ICD-10 T61.0 Kumpulan gejala yang ditandai dengan gangguan saluran pencernaan dan gangguan saraf yang terjadi setelah 1 jam mengkonsumsi ikan karang tropis. Gejala gangguan saluran pencernaan (diare, muntah-muntah, nyeri abdominal) muncul lebih awal, biasanya dalam 24 jam dari mengkonsumsi ikan yang tercemar. Pada kasus yang berat, penderita mungkin mengalami hipotensi dengan paradoxical bradycardia. Gejala gangguan sistem saraf dapat terjadi bersamaan waktu dengan gejala akut atau setelah 1-2 hari kemudian, gejala ini meliputi nyeri dan lemah pada bagian bagian tubuh bagian bawah (suatu gejala yang sangat khas di Karibia), ganggguan paresthesias circumoral dan peripheral, dan gejala ini bisa menetap untuk beberapa minggu atau bulan. Gejala lainnya yang khas dan sering dilaporkan seperti temperature reversal (es krim terasa panas, kopi panas terasa dingin) dan aching teeth. Pada kasus yang sangat berat (khususnya di Pasifik Selatan), gejala neurologis dapat berkembang menjadi koma dan respiratory arrest dalam 24 jam pertama kesakitan. Hampir semua penderita dapat sembuh total dalam beberapa minggu, namun gejala dapat kambuh dalam beberapa bulan sampai tahunan. Di daerah tropis, gejala tersebut disebabkan adanya toksin dalam ikan yang dihasilkan oleh dinoflagellata Gambierdiscus toxicus dan ganggang jenis lain yang hidup di karang di dasar laut. Ikan yang memakan ganggang menjadi beracun dan efeknya akan menjadi lebih berat pada rantai makanan dimana ikan predator akan lebih toksik. Ciguatera merupakan penyebab utama timbulnya kejadian kesakitan di wilayah yang pada umumnya mengkonsumsi ikan-ikan karang, di Karibia, Florida Selatan, Hawai, Pasifik Selatan dan Australia. Insidens di Pasifik Selatan diperkirakan 500 kasus/100.000 penduduk/tahun dengan angka insidensi 50 kali lebih besar terjadi di beberapa gugus kepulauan tertentu. Di Pulau Virgin, Amerika Serikat, telah dilaporkan insidence rate sebesar 730 kasus/100.000 penduduk/tahun. Lebih dari 400 spesies ikan berpotensi menjadi toksik. Di seluruh dunia, 50.000 kasus keracunan ciguatera terjadi setiap tahunnya. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya ciguatoksin pada ikan yang secara epidemiologis diduga tercemar dan diduga sebagai penyebab keracunan. Mengkonsumsi ikan predator besar sebaiknya dihindari khususnya di daerah karang. Di wilayah dimana terdapat fasilitas pengujian toksin pada ikan (misalnya di Hawai), risiko terjadi keracunan karena toksin dapat dikurangi dengan cara menyeleksi ikan ukuran besar yang berisiko tinggi sebelum dimakan. Kejadian ikan beracun bersifat sporadis dan tidak semua ikan yang termasuk dalam spesies tersebut atau yang berasal dari daerah tersebut akan menjadi beracun. Pemberian infus (cairan) mannitol secara intravena (1 g/kg BB dalam 20% larutan, diberikan dalam waktu 45 menit) akan memberikan efek perbaikan yang dramatis pada penderita dengan gejala akut karena keracunan ikan ciguatera, khususnya pada penderita keracunan berat. Perbaikan yang paling jelas dapat dilihat setelah pemberian mannitol - adalah perbaikan terhadap gejala gangguan neurologis. Tindakan penyelamatan jiwa diperlukan untuk penderita yang mengalami koma. VI. KELUMPUHAN KARENA KERACUNAN KERANG-KERANGAN ICD-9 988.0; ICD-10 T61.2 (Paralytic Shellfish Poisoning – PSP) Kelumpuhan karena keracunan kerang (PSP) yang klasik ditandai dengan kumpulan gejala yang khas (lebih banyak pada sistem saraf) yang muncul dalam beberapa menit sampai dengan beberapa jam setelah mengkonsumsi kerang (bivalve mollusca). Gejalanya ditandai dengan paresthesia pada mulut dan anggota gerak, seringkali disertai dengan gejala gangguan saluran pencernaan. Gejala biasanya hilang dalam beberapa hari. Pada kasus yang berat, muncul gejala ataksia, dysphonia, dysphagia dan paralysis otot total dengan berhentinya pernafasan dan dapat berakhir dengan kematian. Pada review secara retrospektif yang dilakukan terhadap KLB PSP yang terjadi di Alaska antara tahun 1973 dan 1992, 29 orang (25% dari 117 penderita) memerlukan rujukan kedaruratan udara ke rumah sakit, 4 kasus (3%) memerlukan intubasi dan seorang meninggal dunia. Kesembuhan yang ditandai dengan hilangnya gejala dapat terjadi dalam beberapa jam sampai dengan beberapa hari setelah mengkonsumsi kerang-kerangan. Gejala yang timbul pada keracunan kerang ini disebabkan oleh adanya saxitoxins pada kerang yang dihasilkan oleh spesies Alexandrium dan dinoflagellata yang lain. Konsentrasi toksin tersebut pada tubuh kerang dapat terjadi yaitu pada saat ganggang diperairan itu tumbuh dengan pesat yang dikenal sebagai “gelombang pasang merah – red tide”, namun dapat juga terjadi tanpa adanya pertumbuhan ganggang tersebut. PSP biasanya terjadi pada kerang-kerangan yang dipanen dari daerah perairan yang lebih dingin di atas 30° Lintang Utara dan dibawah 30° Lintang Selatan, namun mungkin juga dapat terjadi di perairan tropis. Di Amerika Serikat, PSP merupakan masalah utama di negara bagian New England, Alaska, California dan Washington. Musim berkembangnya spesies Alexandrium dengan pesat terjadi beberapa kali dalam setiap tahunnya, dimulai pada bulan April sampai dengan bulan Oktober. Kerang menjadi beracun dan toksin menetap dalam tubuh kerang sampai beberapa minggu setelah musim berkembang pesatnya Alexandrium telah lewat. Ada juga beberapa spesies kerang yang tetap beracun . Sebagian besar kasus terjadi pada individu dan kelompok kecil yang mengumpulkan kerang-kerangan untuk konsumsi sendiri. Diagnosa dapat ditegakkan dengan ditemukan toksin pada makanan yang terkontaminasi. Dalam suatu percobaan (eksperimen) saxitoxin dapat ditemukan didalam serum selama fase akut dan didalam urin setelah sembuh dari gejala akut. Neurotoksin PSP bersifat tahan panas. Survailans pada daerah risiko tinggi penghasil kerang-kerangan di Amerika Serikat secara berkala dilakukan oleh Departemen Kesehatan Negara Bagian dengan menggunakan standar bioassay pada tikus. Daerah tersebut akan ditutup dan dilarang mengambil kerang apabila kadar toksin pada kerang melebihi 80 µg/100 g. Pada saat kadar toksin melebihi nila tersebut, peringatan akan bahaya diberikan kepada masyarakat didaerah produksi kerang, peringatan ini ditempel di pantai dan disebar luaskan melalui media. VII. KERACUNAN NEUROTOKSIK AKIBAT KERANG ICD-9 988.0; ICD-10 T61.2 (Neurotoxic Shellfish Poisoning) Keracunan neurotoksik akibat mengkonsumsi kerang dalam hal ini dikaitkan dengan pesatnya pertumbuhan Gymnodinium breve yang menghasikan brevetoksin. Gelombang merah (red tides) yang diakibatkan oleh G. breve terjadi di sepanjang pantai Florida selama berabad-abad yang menyebabkan kematian ikan, burung laut dan mamalia laut. Gejala yang timbul setelah mengkonsumsi kerang yang beracun berupa nyeri di sekitar mulut (circumoral paresthesias), paresthesia anggota gerak, ataksia dan pusing (dizziness), nyeri otot (muscle aches) dan gangguan saluran pencernaan. Gejala cenderung ringan dan dapat pulih secara cepat. Pada kasus KLB yang terjadi di Carolina Utara, nilai tengah (median) lamanya sakit adalah 17 jam (berkisar antara 1-72 jam). Pernah juga dilaporkan terjadinya iritasi pada saluran pernafasan dan iritasi pada mata akibat ledakan pertumbuhan G. breve yang diduga karena aerosolisasi toksin oleh gerakan angin dan ombak. VIII. DIARE KARENA KERACUNAN KERANG ICD-9 988.0; ICD-10 T61.2 (Diarrhetic Shellfish Poisoning) Penyakit yang muncul sebagai akibat mengkonsumsi sejenis remis/repah (mussels, scallop atau clam) yang telah memakan Dinophysis fortii atau Dinophysis acuminata. Gejala-gejalanya meliputi diare, mual, muntah-muntah dan nyeri perut. Laporan kejadian khususnya berasal dari Jepang, walaupun, diare akibat keracunan kerang ini juga terjadi di Perancis dan bagian lain Eropa, Kanada, Selandia Baru dan Amerika Selatan. Selama ini belum ada konfirmasi kasus terjadi di Amerika Serikat meskipun organisme penyebab dapat ditemukan di seluruh perairan pantai Amerika Serikat. IX. AMNESIA AKIBAT KERACUNAN KERANG ICD-9 988.0; ICD-10 T61.2 (Amnesic Shellfish Poisoning) Amnesia karena keracunan kerang disebabkan karena mengkonsumsi kerang-kerangan yang mengandung asam domoik (domoic acid) yang dihasilkan oleh diatom Pseudonitzschia pungens. Kasus-kasus yang disebabkan oleh toksin ini telah dilaporkan terjadi di Propinsi Atlantik, Kanada, pada tahun 1987. Gejala-gejalanya meliputi: muntah- muntah, kejang perut, diare, pusing kepala dan kehilangan ingatan dalam waktu singkat. Pada tes neuropsycological yang dilakukan beberapa bulan setelah intoksikasi akut, pada penderita ditemukan kemunduran ingatan (antegrade memory deficit) yang berat dengan kelemahan relatif fungsi kognitif lainnya, dan penderita juga mengalami gejala klinis dan gejala elektromiografi lemahnya saraf motorik atau neurophaty serta axonopathy saraf sensorimotor. Studi neuropatologis yang dilakukan pada 4 pasien yang meninggal menunjukkan adanya kerusakan dan hilangnya jaringan saraf terutama pada hippocampus dan amygdala. Pemerintah Kanada saat ini melakukan analisis terhadap sejenis kerang (mussle dan clam) untuk melihat kadar asam domoik dan akan menutup tempat-tempat penangkaran kerang apabila kadarnya melebihi 20 µg/gram. Pada tahun 1991, asam domoik ditemukan pada razor clam dan Dungeness crabs di pantai Oregon dan Washington dan juga ditemukan pada sajian makanan laut di sepanjang pantai Texas. Tidak ada batas yang tegas terjadinya amnesia shellfish poisoning diketahui terjadi pada manusia diluar daerah KLB yang pertama kali terjadi di Kanada. Oleh karena itu dampak yang bermakna sebagai akibat masuknya asam domoik kedalam tubuh manusia karena mengkonsumsi kerang kerangan dan ikan kecil dari daerah dimana ditemukan spesies Pseudonitzschia, belum dikaitkan dengan jelas. X. KERACUNAN IKAN PUFFER ICD-9 988.0; ICD-10 T61.2 (Tetrodoksin) Keracunan ikan puffer ditandai dengan paresthesias, pening, gangguan saluran pencernaan dan ataxia, yang sering berkembang dengan cepat menjadi paralysis dan kematian dalam beberapa jam setelah mengkonsumsi ikan tersebut. Case Fatality Rate mencapai 60%. Toksin penyebab adalah tetrodoksin, tahan panas, neurotoksin nonprotein yang terdapat pada kulit dan bagian dalam ikan puffer, ikan porcupine, ocean sunfish, serta spesies newt dan salamander. Lebih dari 6.000 kasus telah dilaporkan, terbanyak terjadi di Jepang. Keracunan dapat dihindari dengan tidak mengkonsumsi spesies ikan atau binatang amfibia yang menghasilkan tetrodoksin. GASTRITIS YANG DISEBABKAN OLEH HELICOBACTER PYLORI ICD-9 535; ICD-10 K29 1. Identifikasi Adalah infeksi bakteri yang menyebabkan gastritis kronis, terutama pada bagian antrum dari lambung dan menyebabkan terjadinya ulous pada usus dua belas jari. Pengobatan untuk menghilangkan patogen penyebab dapat menyembuhkan gastritis dan ulcus duodenum. Terjadinya adenocarcinoma dan ulcus pada lambung secara epidemiologis dikaitkan juga dengan infeksi H. pylori. Diagnosa dibuat dengan spesimen biopsi lambung dengan kultur, pemeriksaan histologis atau dengan pemeriksaan urease dari H. pylori, menggunakan peralatan yang tersedia di pasaran. Organisme membutuhkan media makanan untuk tumbuh, seperti pada media Brain-Heart Infusion Agar dengan penambahan darah kuda. Media selektif dikembangkan untuk mencegah tumbuhnya kontaminan pada saat membiakkan spesimen biopsi lambung. Biakan harus dipanaskan pada suhu 37°C (98.7°F) pada kondisi mikroaerofilik selama 3 sampai dengan 5 hari. Pemeriksaan spesifik 13C atau 14C urea based breath tests juga bisa digunakan untuk menegakkan diagnosis dan prosedur pemeriksaan ini didasarkan pada aktivitas urease yang tinggi dari organisme tersebut. Pengukuran titer antibodi spesifik juga dapat dilakukan, biasanya dengan ELISA. 2. Penyebab Penyakit Helicobacter pylori adalah kuman Gram negatif, basil yang berbentuk kurva dan batang. Berbagai spesies yang berbeda dari Helicobacter telah ditemukan pada binatang lain; H. cinaedi dan H. fennelliae dikaitkan dengan terjadinya diare pada laki-laki homoseksual. 3. Distribusi Penyakit H. pylori ditemukan tersebar di seluruh dunia. Hanya sebagian kecil saja orang yang terinfeksi bakteri ini akan menderita ulcus doudenum. Walaupun sebagian besar orang- orang yang terinfeksi organisme ini mempunyai bukti histologis gastritis di lambung, namun sebagian besar penderita asimtomatis. Penelitian serologis yang dilakukan secara cross-sectional memperlihatkan bertambahnya prevalensi penyakit ini sesuai dengan pertambahan usia. Kelompok dengan tingkat sosial ekonomi lemah terutama anak-anak sering terserang infeksi ini. Di negara-negara berkembang, lebih dari 75% orang dewasa terinfeksi, dan infeksi sering terjadi terutama pada anak-anak. Sekitar 20-50% orang dewasa di negara-negara maju terinfeksi H. pylori. 4. Reservoir Hanya manusia yang menjadi reservoir H. pylori. Kebanyakan orang yang terinfeksi tidak menampakkan gejala dan apabila tidak diberi pengobatan penyakit ini akan bertahan seumur hidup. Isolasi dari H. pylori dari daerah selain lambung seperti dari ludah dan tinja pernah dilaporkan, namun jarang. 5. Cara-cara Penularan Cara-cara penularan belum diketahui dengan jelas, namun dapat dipastikan infeksi terjadi sebagai akibat menelan organisme penyebab penyakit tersebut. Penularan diasumsikan terjadi melalui oral-oral (mulut ke mulut) dan atau fekal-oral (anus-mulut). H. pylori ditularkan melalui alat-alat gastroskopi dan elektroda pH yang tidak didekontaminasi dengan sempurna. 6. Masa Inkubasi Data yang dikumpulkan dari 2 orang sukarelawan yang menelan 106 – 109 organisme menunjukkan bahwa gejala gastritis terjadi dalam waktu 5-10 hari. Tidak ada informasi lain tentang ukuran inoculum yang dapat menyebabkan sakit atau lamanya masa inkubasi. 7. Masa Penularan Tidak diketahui. Karena infeksi bisa terjadi dalam waktu yang lama, maka orang yang terinfeksi secara potensial dapat menularkan penyakit ini seumur hidupnya. Tidak diketahui apakah pasien yang terinfeksi akut akan lebih infeksius dibandingkan dengan orang yang terinfeksi dalam jangka waktu lama. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa penderita dengan kadar asam lambung rendah mungkin akan lebih infeksius. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang diperkirakan rentan terinfeksi. Walaupun bertambahnya usia dan tingkat sosial-ekonomi yang lemah merupakan dua faktor risiko terpenting untuk terkena infeksi, ada sedikit data yang tidak bisa diabaikan begitu saja tentang kerentanan atau kekebalan seseorang. Diperkirakan bahwa ada berbagai faktor pendukung (cofactor) penting untuk dapat terjadinya penyakit tersebut. Tidak timbul imunitas sesudah infeksi. 9. Cara-cara Pemberantasan A Upaya Pencegahan 1) Orang yang tinggal di lingkungan yang tidak padat penduduk dan lingkungan yang bersih akan mempunyai risiko lebih kecil untuk terkena H. pylori 2) Lakukan disinfeksi lengkap terhada alat-alat gastroskopi, elektroda pH dan alat- alat medis lain yang pengoperasiannya dimasukkan kedalam perut. B Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan Sekitar 1) Laporan kepada petugas kesehatan setempat: Laporan resmi tidak diperlukan, Kelas 5 (lihat pelaporan tentang penyakit menular) 2) Isolasi: Tidak diperlukan. 3) Disinfeksi serentak: Disinfeksi dilakukan pada alat-alat medis yang dimasukkan kedalam lambung. 4) Karantina: Penderita yang terinfeksi H. pylori tidak perlu ditempatkan pada ruang karantina yang terpisah. 5) Imunisasi kontak: Tidak ada vaksin yang tersedia pada saat ini. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Tidak produktif. 7) Pengobatan spesifik: Pengobatan bagi penderita asimtomatis tetap menjadi kontroversi. Ada berbagai cara pengobatan yang tersedia saat ini untuk menghilangkan infeksi pada orang-orang yang menunjukkan gejala yang diperkirakan disebabkan oleh H. pylori. Pengobatan yang paling berhasil adalah penderita diberi kombinasi antimikroba selama 2 hingga 4 minggu. Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk memusnahkan dan menghilangkan infeksi bukan untuk menghilangkan secara sementara. Contoh dari kombinasi obat-obatan ini adalah: a) Metronidazole dan Amoxycillin atau Tetracycline dengan senyawa bismuth seperti Pepto-Bismol®, atau b) Metronidazole dan Amoxycillin dengan inhibitor pemompa proton seperti omeprazole (Prilosec®). Angka eradikasi mencapai hingga 90% telah dilaporkan dengan menggunakan kombinasi tersebut. Jika infeksi tidak hilang, dengan pengobatan ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan isolat untuk tes resistensi terhadap antibiotika. Ulcus dapat terjadi lagi pada penderita yang sebelumnya telah diobati namun bakteri penyebabnya belum musnah. Di negara-negara berkembang, infeksi ulang sesudah dilakukan eradikasi terhadap organisme penyebab jarang terjadi. Tidak ada data mengenai angka infeksi ulang di negara berkembang. C. Penanggulangan Wabah: Tidak ada. D. Implikasi Bencana: Tidak ada. E. Tindakan Internasional: Tidak ada. PENYAKIT VIRUS AKUT, GASTROENTERITIS ICD-9 008.6; ICD-10 A08 Gastroenteritis karena virus muncul sebagai penyakit endemis atau wabah pada bayi, anak- anak dan orang dewasa. Beberapa jenis virus (rotavirus, adenovirus enterik, astrovirus dan kalisivirus termasuk virus yang menyerupai virus Norwalk) menginfeksi anak-anak usia dibawah satu tahun dan menyebabkan diare cukup parah yang dapat menyebabkan dehidrasi sehingga perlu dirawat di rumah sakit. Sebagai jenis virus misalnya virus Norwalk menjadi penyebab yang paling sering terjadinya KLB gastroenteritis pada anak-anak dan orang dewasa. Melihat gambaran epidemiologis, riwayat alamiah perjalanan penyakit dan gejala klinis dari infeksi berbagai jenis virus enterik maka diketahui dengan jelas bahwa rotavirus tipe A adalah penyebab diare pada bayi dan virus Norwalk sebagai penyebab diare pada orang dewasa. ENTERITIS KARENA ROTAVIRUS ICD-9 008.61; ICD-10 A08.0 (Gastroenteritis sporadis akibat virus, Gastroenteritis berat akibat virus pada bayi dan anak- anak) 1. Identifikasi Penyakit ini muncul secara sporadis, musiman, kadang-kadang disertai dengan gastroenteritis berat pada bayi dan anak kecil, ditandai dengan muntah, demam dan diare cair. Enteritis rotavirus kadang-kadang menyebabkan dehidrasi berat dan kematian pada anak-anak usia muda. Kasus klinis sekunder pada orang dewasa diantara anggota keluarga dapat terjadi, walaupun biasanya infeksi lebih sering bersifat subklinis. Infeksi rotavirus kadang-kadang menyerang penderita yang dirawat dibangsal anak dengan berbagai variasi gambaran klinis, namun infeksi virus ini diduga terjadi secara koinsidens dan sebagai penyebab utama. Rotavirus adalah penyebab utama diare nosokomial pada bayi dan neonatus. Walaupun diare yang disebabkan oleh rotavirus biasanya lebih parah daripada diare akut karena penyebab lain, namun penyakit yang disebabkan oleh rotavirus sulit dapat dibedakan dari penyakit yang disebabkan oleh virus enterik lain. Rotavirus dapat ditemukan pada spesimen tinja atau apus dubur dengan mikroskop electron (EM), ELISA dan LA serta dengan teknik pemeriksaan imunologi lain yang kitnya tersedia di pasaran. Bukti adanya infeksi rotavirus dapat dilihat dengan teknik serologis, tetapi diagnosa biasanya didasarkan pada adanya antigen rotavirus pada tinja. Reaksi false positive pada pemeriksaan ELISA sering terjadi pada bayi baru lahir; reaksi positif membutuhkan konfirmasi dengan teknik pemeriksaan lain. 2. Penyebab Penyakit Gastro enteritis akut ini disebakan oleh rotavirus berukuran 70 nm termasuk dalam familia Reoviridae. Grup A sering menyerang bayi dan grup B jarang menyerang bayi di China, sedangkan grup C jarang menyerang manusia. Grup A, B, C, D, E dan F dapat menyerang binatang. Ada 4 serotipe major dan paling sedikit 10 serotipe minor dari rotavirus grup A pada manusia. Pembagian serotipe ini didasarkan pada perbedaan antigen pada protein virus 7 (VP7), yaitu protein permukaan pada capsid bagian luar. Antigen ini merupakan neutralizing antigen yang utama. Protein lain pada capsid bagian luar yang disebut dengan VP4 berperan dalam tingkat virulensi dari virus dan juga berperan dalam netralisasi virus. 3. Distribusi Penyakit Baik di negara berkembang maupun di negara maju, rotavirus sebagai penyebab sekitar 1/3 kasus rawat inap diare pada bayi dan anak-anak di bawah usia 5 tahun. Infeksi rotavirus sering terjadi pada neonatal pada situasi tertentu, tetapi biasanya tanpa gejala. Anak-anak biasanya terinfeksi rotavirus pada usia 2-3 tahun pertama, dengan puncak insidensi klinis pada kelompok umur 6-24 bulan. KLB terjadi pada anak-anak di tempat penitipan anak-anak. Rotavirus lebih sering dikaitkan dengan diare berat daripada yang disebabkan oleh patogen enterik lainnya; di negara-negara berkembang, Rotavirus sebagai penyebab kematian sekitar 600.000 – 870.000 orang setiap tahun karena diare. Didaerah iklim sedang, diare yang disebabkan oleh rotavirus mencapai puncak selama musim dingin; sedangkan di daerah tropis kasus ditemukan sepanjang tahun, kadang- kadang dengan sedikit kenaikan pada musim kering yang lebih dingin. Infeksi pada orang dewasa biasanya subklinis, tetapi KLB dengan gejala klinis terjadi di ruang perawatan manula (geriatric). Rotavirus kadang-kadang menyerang para wisatawan dewasa traveler’s diarrhea dan menyerang orang-orang dengan daya tahan tubuh yang lemah (seperti pada penderita AIDS), orang tua dengan anak-anak yang menderita diare karena rotavirus dan manula. 4. Reservoir Kemungkinan manusia berperan sebagai reservoir. Virus pada binatang tidak menyebabkan penyakit pada manusia. Rotavirus kelompok B dan C yang ditemukan pada manusia berbeda dengan yang ditemukan pada binatang. 5. Cara-cara Penularan Cara penularan kemungkinan melaui rute fekal-oral atau kemungkinan penyebaran melalui pernafasan. Walaupun rotavirus tidak berkembang biak dengan baik pada saluran pernafasan, virus tersebut kemungkinan tertangkan didalam sekret saluran pernafasan. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa rotavirus mungkin juga terdapat pada air yang tercemar. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi rata-rata sekitar 24 jam sampai dengan 72 jam. 7. Masa Penularan Penularan dapat terjadi selama fase akut dan selanjutnya penularan terus dapat berlangsung selama didalam tubuh orang itu masih ditemukan ada virus. Rotavirus biasanya tidak ditemukan sesudah hari ke-8 sejak infeksi, walaupun virus masih ditemukan selama 30 hari atau lebih pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan (immunocompromised). Gejala klinis akan hilang rata-rata setelah 4 – 6 hari. 8. Kerentanan dan Kekebalan Usia 6-12 bulan paling rentan terhadap infeksi. Pada saat mencapai usia 3 tahun, kebanyakan orang telah mempunyai antibodi terhadap rotavirus. Orang-orang dengan sistem kekebalan rendah mempunyai risiko secara terus menerus mengeluarkan antigen rotavirus dalam jangka waktu yang lama dan mempunyai risiko menderita diare akibat intermiten. Diare jarang terjadi apabila infeksi rotavirus terjadi pada bayi yang berusia kurang dari 3 bulan. 9. Cara-cara pemberantasan A. Upaya Pencegahan 1) Pada bulan Agustus 1998, vaksin rotavirus hidup, oral, tetravalent – Rhesus based rotavirus vaccine (RRV-TV) telah diijinkan digunakan untuk bayi di Amerika Serikat. Vaksin ini sebaiknya diberikan kepada bayi pada usia 6 minggu – 1 tahun. Jadwal yang disarankan adalah 3 dosis yang diberikan secara berurutan pada usia 2, 4 dan 6 bulan. Dosis pertama bisa diberikan pada usia 6 minggu – 6 bulan dosis berikutnya diberikan dengan interval waktu 3 minggu. Dosis pertama sebaiknya tidak diberikan kepada anak usia 7 tahun keatas karena akan meningkatkan kemungkinan terjadi reaksi demam. Dosis kedua dan ketiga sebaiknya diberikan sebelum ulang tahun yang pertama. Pemberian imunisasi rutin dengan vaksin tersebut akan menurunkan jumlah pasien gastroenteritis yang dirawat akibat rotavirus secara bermakna, yaitu dapat mencegah paling sedikit 2/3 dari anak-anak yang dirawat di rumah sakit dan yang meninggal karena rotavirus. Intussuscepsi (gangguan pada usus yang menyebabkan salah satu bagian usus masuk kebagian lain) ditemukan pada satu trial sebelum vaksin RRV-TV diizinkan beredar sebagai satu masalah yang potensial yang dapat terjadi pada pemberian RRV-TV. Oleh karena laporan tentang terjadinya intussescepsi ini terus menerus datang, maka CDC pada bulan Juli 1999, menunda beberapa penelitian yang akan dilakukan dan merekomendasikan agar menunda pemberian RRV-TV pada anak- anak yang telah dijadwalkan untuk mendapatkan imunisasi sebelum bulan Nopember 1999. Rekomendasi ini termasuk ditujukan kepada mereka yang sudah mulai mendapat dosis awal RRV-TV. Semua kasus intussuscepsi yang terjadi setelah pemberian RRV-TV sebaiknya dilaporkan kepada Sistem Pelaporan Kejadian (Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)) (Vaccine Adverse Events Reporting System, VAERS, 800-822-7967); www.fda.gov/cber/vaers/report htm). Sebagian besar vaksin yang direkomendasikan untuk boleh dipakai saat ini akan diumumkan di website Divisi Imunisasi CDC (http://www.cdc.gov/nip). Dan juga pada website CCDM (http://www.ccdm.org). 2) Efektifitas upaya-upaya pencegahan lain tidak diketahui dengan jelas. Perilaku hidup bersih dan sehat untuk mencegah penularan penyakit melalui jalan fekal-oral mungkin tidak efektif dalam mencegah penularan virus in, oleh karena virus dapat hidup untuk jangka waktu lama pada permukaan yang keras, pada air yang terkontaminasi dan di tangan. Rotavirus relatif kebal terhadap disinfektan yang umum digunakan tetapi dapat diinaktifvasi dengan Chlorin. 3) Di tempat-tempat penitipan anak, mengenakan baju yang dapat menutup seluruh bagian tubuh bayi termasuk menutupi popok bayi, diketahui dapat menurunkan angka penularan infeksi. 4) Cegah terjadinya pemajanan dari bayi dan anak kecil dengan orang yang menderita gastroenteritis akut di dalam lingkungan keluarga dan institusi (seperti di tempat- tempat penitipan anak/orang tua dan rumah sakit). Pencegahan dilakukan dengan standar sanitasi yang baik, sedangkan melarang anak-anak untuk dititipkan tempat penitipan anak tidak diperlukan. 5) Pemberian Imunisasi pasif dengan IG per oral terbukti memberikan perlindungan kepada BBLR dan anak dengan daya tahan tubuh rendah. Menyusui tidak menurunkan angka penularan, namun dapat mengurangi keparahan gastroenteritis. B. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan yang berwenang: Laporan wajib diberikan bila terjadi wabah; tidak ada laporan individu, Kelas 4 (lihat Pelaporan tentang Penyakit Menular). 2) Isolasi: Tindakan pencegahan enterik dengan mewajibkan untuk melakukan cuci tangan berulang kali bagi mereka yang sedang merawat bayi. 3) Disinfeksi serentak: pembuangan popok bayi harus dilakukan dengan cara yang saniter, pakaikan baju yang dapat menutup seluruh badan bayi untuk mencegah terjadinya rembesan dari popok. 4) Karantina: Tidak perlu. 5) Imunisasi kontak: Tidak perlu. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Sumber infeksi sebaiknya dicari betul pada populasi risiko tinggi dan pada cohorted antigen excretter (sekelompok orang yang secara terus menerus mengeluarkan virus). 7) Pengobatan spesifik: Tidak dilakukan. Terapi rehidrasi oral dengan oralit saja sudah cukup memadai diberikan kepada kebanyakan kasus. Cairan parenteral diperlukan pada penderita dehidrasi berat (kolaps vaskuler) atau pada penderita dengan muntah yang berat (lihat Kolera, 9B7). Antibiotika dan obat antimotilitas merupakan kontraindikasi. C. Cara-cara Penanggulangan wabah: Cari sumber penularan dan cara-cara penularan dengan melakukan penelitian epidemiologis. D. Implikasi bencana: sangat potensial terjadi penularan pada hunian yang padat ditempat-tempat penampungan pengungsian. E. Tindakan Internasional: Manfaatkan Pusat-pusat Kerjasama WHO. II. EPIDEMIC VIRAL GASTROENTEROPATHY ICD-9 008.6, 008.8; ICD-10 A08.1 (Penyakit akibat virus Norwalk, Penyakit karena virus seperti Norwalk, Gastroenteritis karena virus pada orang dewasa, gastroenteritis epidemika karena virus, Gastroenteritis akut akibat infeksi nonbakteri, Diare karena virus, diare epidemik disertai muntah-muntah, Penyakit muntah-muntah musim dingin, Epidemi mual dan muntah) 1. Identifikasi Biasanya penyakit ini akan sembuh dengan sendirinya, gejala penyakit ringan sampai sedang dan sering kali terjadi KLB dengan gejala klinis seperti mual, muntah, diare, nyeri perut, mialgia, sakit kepala, malaise, demam ringan atau kombinasi dari gejal-gejala tersebut. Gejala gastrointestinal yang khas akan berlangsung selama 24-48 jam. Virus dapat ditemukan pada tinja dengan pemeriksaan immune EM atau secara langsung dan untuk virus Norwalk dengan RIA atau dengan reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). Bukti serologis adanya infeksi bisa diperlihatkan dengan IEM atau untuk virus Norwalk dengan RIA. Untuk menegakkan diagnosa memerlukan jumlah tinja yang cukup banyak dengan penyimpanan sampel yang baik pada suhu 4°C (39°F) untuk EM dan pada suhu -20°C (-4°F) untuk pemeriksaan antigen. Pengambilan serum akut dan konvalesen (dengan interval waktu antara 3-4 minggu) penting untuk dilakukan agar dapat melakukan analisa kaitan antara partikel yang diamati dengan EM dengan etiologi penyakit tersebut. RT-PCR nampaknya lebih sensitif dari IEM dan dapat digunakan untuk menguji kaitan antara munculnya cluster penyakit yang menyebar luas. 2. Penyebab Penyakit Virus seperti virus Norwalk (Norwalk –like viruses) adalah mikroorganisme kecil berukuran 27-32 nm, virus RNA ini diklasifikasikan sebagai calicivirus, sebagai penyebab paling umum terjadinya KLB gastroenteritis nonbakteri. Beberapa jenis virus mempunyai bentuk yang mirip tetapi berbeda struktur antigen virusnya diketahui menyebabkan terjadinya KLB gastroenteritis; yaitu Hawaii, Taunton, Ditching atau W. Cokle, Parramatta, Oklahoma dan Snow Mountain agents. 3. Distribusi Penyakit Tersebar diseluruh dunia, sering menimbulkan KLB ataupun muncul sporadis. Semua golongan umur rentan terhadap infeksi. KLB yang terjadi di Amerika Serikat dikaitkan dengan kebiasaan makan kerang-kerangan mentah. Pada suatu penelitian seroepidemiologis di AS, diketahui bahwa terbentuknya antibodi terhadap virus Norwalk sangat lambat, pada usia lima puluhan, lebih dari 60% penduduk telah memiliki antibodi. Dari penelitian-penelitian yang dilakukan diberbagai negara berkembang menunjukkan bahwa antibodi terbentuk lebih awal. Respons serologis terhadap virus Norwalk sudah ada pada bayi dan anak-anak usia muda di Bangladesh dan Finlandia. 4. Reservoir Manusia diketahui sebagai satu-satunya reservoir. 5. Cara-cara Penularan Penularan mungkin melalui rute fekal-oral, walaupun kontak ataupun penularan melalui udara dan melalui pakaian dan peralatan dapat menjelaskan terjadinya penularan secara cepat di rumah sakit. Beberapa KLB yang terjadi baru-baru ini cara penularan diperkirakan melalui makanan pesta (foodborne), penularan melalui air (water borne) dan penularan karena mengkonsumsi kerang-kerangan diikuti dengan terjadinya penularan sekunder kepada anggota keluarga. 6. Masa Inkubasi Biasanya 24-28 jam, penelitian yang dilakukan pada sukarelawan yang ditulari dengan virus Norwalk, masa inkubasi berkisar antara 10-50 jam. 7. Masa Penularan Penularan terjadi selama fase akut, hingga 48 jam sesudah diare karena virus Norwalk berhenti. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap infeksi virus ini. Kekebalan yang bertahan sampai 14 minggu ditemukan pada sukarelawan yang secara sengaja diberi virus Norwalk. Kekebalan yang bertahan agak lama bervariasi dari orang ke oaring. Beberapa orang yang pernah sakit dapat sakit lagi pada waktu terjadinya reinfeksi 27-42 bulan setelah sembuh dari sakit. Titer antibody yang ada sebelumnya tidak ada hubungannya dengan tingkat kerentanan dan kekebalan seseorang. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan Upaya pencegahan sama dengan upaya untuk mencegah penularan penyakit melalui rute fekal-oral (lihat Demam Tifus, 9A). Secara khusus yang harus dilakukan adalah masaklah kerang-kerangan dengan benar sebelum dikonsumsi dan lakukan surveilans pada tempat-tempat pengembangbiakan kerang-kerangan agar dapat dicegah terjadinya infeksi dari sumber tersebut. B. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan wajib dilakukan bila terjadi KLB; tidak ada laporan harus individu, Kelas 4 (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Lakukan tindakan kewaspadaan enterik. 3) Disinfeksi serentak: Tidak dilakukan. 4) Karantina: Tidak dilakukan. 5) Imunisasi Kontak: Tidak dilakukan. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Dalam situasi KLB, cari sumber terjadinya penularan. 7) Pengobatan spesifik: Beri cairan dan elektrolit pengganti pada kasus berat (lihat Cholera, 9B7). C. Upaya Penanggulangan wabah: Cari sumber dan perantara penularan. Lakukan investigasi untuk mendapatkan gambaran epidemiologis yang jelas tentang KLB ini. D. Implikasi bencana: Dapat menjadi masalah yang potensial terjadinya penularan ditempat-tempat pengungsian dan didaerah bencana. E. Tindakan Internasional: Tidak ada. GIARDIASIS ICD-9 007.1; ICD-10 A07.1 (Enteritis karena Giardia) 1. Identifikasi Infeksi protozoa, terutama menginfeksi usus halus bagian atas, sering tanpa gejala. Infeksi kadang-kadang diikuti dengan berbagai gejala intestinal seperti diare kronis, steatorrhea, kejang perut, gembung, buang air besar berkali-kali, tinja pucat berlemak, lelah dan penurunan berat badan. Dapat terjadi gangguan absorpsi lemak ataupun vitamin yang larut dalam lemak. Biasanya tidak terjadi invasi ekstraintestinal, tetapi terjadi reaksi radang sendi dan pada giardiasis yang berat, mungkin dapat terjadi gangguan pada usus dua belas jari dan kerusakan sel mukosa jejunum. Diagnosa sederhana dapat ditegakkan dengan pemeriksaan tinja, apabila itemukan kita atau trofozoit didalam tinja berati positif mederita giardiasis. Untuk mengenyampingkan diagnosa giardiasis, diperlukan sedikitnya tiga kali pemeriksaan tinja dengan hasil berturut-turut tetap negatif. Diagnosa giardiasis juga dapat ditegakkan dengan ditemukannya trofozoit pada cairan derodenum (dengan aspirasi atau tes string) dilakukan dengan biopsi. Cara pemeriksaan cairan dan mukosa duodenum lbih dapat dipercaya apabila hasil pemeriksaan tinja meragukan. Namun cara ini jarang dilakukan. Oleh karena infeksi oleh giardian biasanya tanpa gejala maka ditemkannnya G. lamblia baik didalam tinja maupun di duodenum tidak berarti G. lamblia sebagai penyebab penyakit. Pemeriksaan dengan teknik EIA dan dengan teknik direce fluorescent antibody untuk mendeteksi adanya antigen didalam tinja lebih sesitif jika dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis langsung. Kit teknik pemeriksaan ini tersedia luas dipasaran. 2. Penyebab Infeksi Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis), satu jenis protozoa flagellata. 3. Distribusi Penyakit Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Infeksi lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Prevalensi lebih tinggi terjadi di daerah dengan sanitasi yang buruk dan di institusi dimana kebiasaan anak-anak untuk buang besar tidak benar, misalnya pada tempat penitipan anak. Prevalensi tinja positif mengandung kuman di beberapa daerah berkisar antara 1% dan 30%, tergantung pada golongan masyarakat dan golongan umur yang disurvei. Infeksi endemik di Amerika Serikat, Inggris, Meksiko, biasanya terjadi pada bulan Juli – Oktober biasanya menyerang anak-anak berusia kurang dari 5 tahun dan orang dewasa umur 25-39 tahun. Infeksi tersebut terjadi karena menggunakan sumber air permukaan yang tidak disaring atau menggunakan air dari sumur yang dangkal, berenang di badan air yang tercemar dan mempunyai anak yang dititipkan di tempat penitipan anak. KLB yang luas pernah terjadi di masyarakat dimana sumber penularannya berasal dari sumber air minum yang tidak difiltrasi. Beberapa KLB yang lebih kecil dilaporkan terjadi sehabis mengkonsumsi makanan yang tercemar, karena penularan dari orang ke orang yang terjadi di tempat penitipan anak dan penularan melalui air di tempat rekreasi yang tercemar misalnya di kolam renang dan mata air. 4. Reservoir Yang berperan sebagai reservoir adalah manusia, kadang-kadang juga berang-berang, binatang buas lainnya dan binatang peliharaan. 5. Cara-cara Penularan Penularan dapat terjadi dari orang ke orang melalui tangan yang mengandung kista dari tinja orang yang terinfeksi ke mulut orang lain, penularan terjadi terutama di asrama dan tempat penitipan anak. Cara-cara penularan seperti ini adalah yang paling utama. Hubungan seksual melalui anus juga mempermudah penularan. KLB terbatas dapat terjadi karena menelan kista dari air minum yang terkontaminasi tinja penderita, dan tempat rekreasi air yang tercemar dan jarag sekali penularan terjadi karena makanan yang terkontaminasi tinja. Kadar chlorine yang digunakan secara rutin untuk pengolahan air bersih tidak dapat membunuh kista Giardia, khususnya pada saat air dalam keadaan dingin; air kotor yang tidak disaring dan air danau yang terbuka terhadap kontaminasi oleh tinja manusia dan hewan merupakan sumber infeksi. 6. Masa Inkubasi Biasanya 3-25 hari atau lebih, nilai tengah (median) inkubasi berkisar antara 7-10 hari. 7. Masa Penularan : Lamanya penularan oleh penderita seringkali berlangsung berbulan- bulan. 8. Kerentanan dan Kekebalan Angka carrier asimtomatik sangat tinggi, infeksi umumnya sembuh dengan sendirinya. Penelitian klinis dapat digunakan untuk mengetahui patogenitas Giardia lamblia pada manusia. Orang dengan AIDS akan mengalami infeksi lebih parah dan infeksinya dapat berlangsung lebih lama. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan 1) Berikan penyuluhan kepada keluarga, perorangan dan penghuni asrama khususnya kepada orang dewasa di tempat penitipan anak, tentang pentingnya menjaga kebersihan perorangan dan membudayakan kebiasaan cuci tangan sebelum menjamah makanan, sebelum makan dan setelah menggunakan kamar kecil (toilet). 2) Lakukan filtrasi air pada instalasi air minum yang terpajan tinja manusia atau tercemar tinja binatang. 3) Lindungi instalasi air minum dari kemungkinan kontaminasi tinja manusia dan hewan. 4) Buang tinja pada jamban yang saniter. 5) Masaklah air yang akan diminum sampai matang. Bila dimungkinkan air yang akan diminum diberi hipoklorit dan iodine; gunakan 0,1 sampai 0,2 ml (2-4 tetes) bahan pemutih yang bisa dipakai di dalam rumah tangga atau 0,5 ml tincture iodine 2% per liter selama 20 menit (lebih lama pada air dingin dan keruh). B. Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan ke instansi kesehatan yang berwenang: Laporan kasus diwajibkan untuk daerah tertentu, Kelas 3B (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Lakukan kewaspadaan enterik. 3) Disinfeksi serentak: Lakukan disinfeksi terhadap alat-alat dan tanah yang tercemar tinja. Di masyarakat dengan sistem pembuangan limbah yang modern dan memadai, tinja dapat langsung dibuang kedalam system pembuangan tanpa dilakukan disinfeksi terlebih dahulu. Lakukan pembersihan menyeluruh. 4) Karantina: Tidak ada. 5) Imunisasi kontak: Tidak ada. 6) Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi: lakukan pemeriksaan mikroskopis terhadap tinja setiap anggota keluarga dan tersangka kontak yang lain khususnya yang tidak menunjukkan gejala. 7) Pengobatan spesifik: Metronidazole (Flagyl®) atau tinidazole (tidak beredar di Amerika Serikat) adalah obat pilihan. Quinacrine dan Albendazole sebagai obat alternatif. Furazolidone tersedia dalam bentuk suspensi pediatrik untuk anak-anak dan bayi, paromomycin dapat diberikan selama kehamilan. Resistensi dan kambuh kembali dapat terjadi pada penggunaan obat apa saja. C. Upaya Penanggulangan wabah: Lakukan penyelidikan epidemiologi apabila ditemukan kasus secara klaster di suatu daerah atau asrama untuk mencari sumber infeksi dan untuk mengetahui cara-cara penularan. Perlu diperhatikan hal-hal berikut yang umum sebagai perantara penularan yaitu : air, makanan, tempat penitipan anak atau tempat rekreasi dan asrama. Lakukan upaya-upaya pencegahan dan pemberantasan. Untuk mencegah terjadinya penularan dari orang ke orang lakukan penekanan khusus pada membudayakan kebersihan perorangan dan kebersihan lingkungan serta pembuangan tinja yang saniter. D. Implikasi bencana : Tidak ada. E. Tindakan Internasional : Tidak ada. INFEKSI KARENA GONOCOCCUS ICD-9 098; ICD-10 A54 Uretritis, epididimitis, proktitis, cervicitis, Bartholinitis, inflamasi panggul (salpingitis dan atau endometritis) dan faringitis pada orang dewasa, vulvovaginitis pada anak-anak; conjunctivitis pada bayi baru lahir dan dewasa semua yang disebutkan diatas adalah inflamasi yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Bakteriemia gonokokal mengakibatkan sindroma arthritis-dermatitis, kadang-kadang dapat menyebabkan endocarditis dan meningitis. Komplikasi lain dapat terjadi seperti perihepatitis dan sindroma infeksi amniotic pada neonatus. Secara klinis infeksi gonococcus mirip dengan infeksi pada alat genital yang disebabkan oleh Chlamidya trachomatis dan infeksi oleh penyebab lainnya. Infeksi simultan dengan organisme lain tidak jarang terjadi. INFEKSI KARENA GONOCOCCUS ICD-9 098.0-098.3; ICD-10 A54.0-A54.2 (Gonorrhea, urethritis karena gonococcus, vulvovaginitis karena gonococcus, cervicitis karena gonococcus, Bratholinitis karena gonococcus, clap, strain, Gleet, Dose, GC) 1. Identifikasi Suatu penyakit menular seksual terbatas pada epitel columnair dan epitel transitional yang perjalanan penyakitnya berbeda antara pria dan wanita, berbeda pada derajat beratnya penyakit dan berbeda pada kemudahan mengenai gejala klinis penyakitnya. Pada pria infeksi gonococcus ditandai dengan keluarnya discharge purulen akut dari urethra anterior disertai dengan disuria dalam 2-7 hari setelah terpajan. Uretritis dapat diketahui dengan: a) adanya discharge mukopurulen atau purulen; dan b) Gram terhadap discharge uretra ditemukan adanya 5 atau lebih lekosit per lapangan pandang dengan menggunakan minyak emersi. Pengecatan dengan Gram mempunyai tingkat sensivitas yang tinggi dan spesifik untuk mengetahui terjadinya uretritis dan infeksi gonococcus simptomatis pada pria. Hanya sebagian kecil saja infeksi gonococcus pada pria adalah asimtomatis. Di Indonesia penyakit ini disebut juga dengan GO. Pada wanita infeksi diikuti dengan terjadinya servisitis mukopurulen (MPC) yang seringkali asimptomatis, tetapi ada beberapa wanita mengeluarkan discharge abnormal dari vagina dan disertai dengan perdarahan vagina setelah bersenggama. Sekitar 20% dari mereka mengalami invasi uterin, sering terjadi pada menstruasi pertama, kedua atau pada saat menstruasi berikutnya. Invasi uterin ini ditandai dengan gejala endometritis, salpingitis atau peritonitis, didaerah pelvis, dan disertai dengan risiko infertilitas dan terjadinya kehamilan ektopik. Anak perempuan usia pubertas mungkin dapat mengidap vulvovaginitis karena gonococcus melalui kontak langsung dengan eksudat dari orang yang terinfeksi karena pelecehan seksual. Pada wanita dan pria homoseksual, infeksi pharyngeal dan anorectal sering terjadi dan biasanya asimtomatis tetapi dapat timbul pruritus, tenesmus dan discharge. Konjungtivitis dapat terjadi pada bayi baru lahir dan jarang terjadi pada orang dewasa, dan dapat menyebabkan kebutaan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Septikemia dapat terjadi pada 0,5%-1% dari semua infeksi gonokokal, selain itu infeksi gonokokus dapat menyebabkan arthritis, lesi kulit dan jarang sekali endokarditis dan meningitis. Arthritis menyebabkan kerusakan sendi yang menetap jika pengobatan dengan antibiotika yang tepat terlambat diberikan. Kematian jarang sekali terjadi kecuali pada endokarditis. Nongonococcal urethritis (NGU) dan nongonococcal MPC disebabkan oleh organisme penyebab penyakit menular seksual lain dan mengacaukan diagnosis klinis gonorrhea. Kira-kira sekitar 30-40% dari NGU di Amerika Serikat dan Inggris disebabkan oleh Chlamydia trachomatis (lihat infeksi Chlamydia). Diagnosa infeksi gonococcus dibuat dengan pemeriksaan mikroskopis yaitu dengan pengecatan Gram terhadap discharge. Diagnosa dapat juga ditegakkan dengan kultur menggunakan media selektif (yaitu media dengan modifikasi Thayer Martin Agar), atau dengan tes yang dapat mendeteksi adanya asam nukleat dari gonococcus. Ditemukannya diplococcus intraseluler gram negative yang sangat khas pada preparat apus yang diambil dari discharge uretra pria, dianggap sebagai diagnosa pasti infeksi gonococcus pada pria. Sedangkan jika ditemukan pada preparat apus cervix wanita juga dianggap sebagai kriteria diagnosa pada wanita (dengan spesifitas 90-97%). Kultur dengan menggunakan media selektif diikuti dengan identifikasi presumptive, baik secara mikroskopis maupun secara mikroskopis dan tes biokemis, cukup sensitif dan spesifik. Begitu juga tes asam nukleat juga cukup sensitif dan cukup spesifik. Pada kasus- kasus pidana, spesimen harus dikultur dan isolat harus diberikan dengan dua metode yang berbeda untuk memastikan N. Gonorrhaeae. 2. Penyebab Penyakit Neisseria gonorrhoeae, suatu gonococcus. 3. Distribusi Penyakit Tersebar di seluruh dunia. Penyakit ini menyerang kedua jenis kelamin, terutama pada masa usia seksual aktif yaitu para remaja dan dewasa muda. Prevalensi tertinggi terjadi pada masyarakat dengan tingkat sosial ekonomi rendah. Di beberapa negara maju, insidensi GC menurun selama dua dekade yang lalu. Di Amerika Serikat, insidensi kasus yang dilaporkan telah menurun dari puncak 468/10.000 pada tahun 1975 menjadi 122,5/100.000 pada tahun 1987. Di Kanada insidensi penyakit ini menurun tajam dari 216,6/100.000 menjadi 18,6/100.000 pada tahun 1995. Akan tetapi prevalensi yang resisten terhadap penicillin dan tetracycline meluas, resistensi terhadap fluoroquinolon jarang sekali terjadi di Amerika Serikat (umum terjadi di banyak negara di timurjauh) dan resistensi terhadap cephalosporin tidak pernah dilaporkan. 4. Reservoir: Penyakit ini hanya menyerang manusia. 5. Cara-cara Penularan Melalui kontak dengan eksudat dari membrana mukosa orang yang terinfeksi, hampir selalu infeksi terjadi sebagai akibat aktivitas seksual. Apabila infeksi terjadi pada anak- anak usia lebih dari satu tahun, hal ini dapat dipakai sebagai indikator adanya pelecehan seksual. 6. Masa Inkubasi Biasanya 2-7 hari, kadang-kadang lebih lama baru timbul gejala. 7. Masa Penularan Masa penularan dapat memanjang sampai berbulan-bulan pada orang yang tidak diobati. Pengobatan yang efektif mengakhiri penularan dalam beberapa jam. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap infeksi. Telah ditemukan terjadinya pembentukan antibodi humoral maupun antibodi sekretori pada infeksi gonokokus. Namun strain gonokokus, antigennya bersifat heterogen sehingga dapat terjadi reinfeksi. Wanita yang menggunakan IUD mempunyai risiko terkena Solpingitis lebih tinggi, tiga bulan setelah pemasangan IUD. Orang-orang dengan defisiensi komponen komplemen lebih rentan terjadi bakteriemi. Oleh karena gonokokus hanya menyerang epitel columnair dan epitel transitional, maka epitel vagina padawanita dewasa resisten terhadap infeksi gonokokus (oleh karena epitel vagina pada wanita dewasa berbentuk stratified squamous). Sedangkan epitel vagina wanita usia pubertas berbentuk Columnair dan Aransitional sehingga rentan terhadap infeksi gonokokus. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan 1) Sama dengan sifilis (lihat Sifilis, 9 A), kecuali untuk upaya-upaya yang spesifik untuk gonorrhoeae, misalnya penggunaan obat profilaksis pada mata bayi baru lahir (lihat bagian II, 9A2, dibawah) dan perhatian khusus (presumtif atau epitreatment) kepada mereka yang kontak dengan penderita (lihat 9B6 di bawah). 2) Upaya pencegahan terutama didasarkan kepada perilaku seksual yang aman, misalnya monogami dengan satu pasangan yang tidak terinfeksi, menghindari berganti-ganti pasangan seksual atau dengan pasangan yang tidak dikenal, dan tetap menggunakan kondom dengan cara yang tepat pada semua pasangan yang tidak diketahui apakah bebas dari infeksi. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitarnya 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan kasus dibutuhkan pada semua negara bagian dan di banyak negara, Kelas 2B (lihat Pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Isolasi kontak dilakukan untuk bayi baru lahir dan anak prepubertas dengan infeksi gonococcus sampai dengan pengobatan antimikroba parenteral yang efektif telah dilaksanakan untuk 24 jam. Pemberian antibiotika yang efektif dalam dosis yang adekuat dengna cepat menyebabkan discharge yanga keluar menjadi non infeksion. Penderita harus menghenetikan melakukan hubungan seksual sampai dengan pengobatan antimikroba lengkap dan untuk menghindari reinfeksi, jangan melakukan hubungan seksual dengan pasangan seks sebelumnya sampai mereka mendapatkan pengobatan. 3) Disinfeksi serentak: Disinfeksi dilakukan terhadap discharge dari lesi dan barang- barang yang terpajan. 4) Karantina: Tidak ada. 5) Imunisasi kontak: Tidak ada. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: wawancarai penderita dan catat siapa pasangan seksualnya. Pewawancara yang terlatih akan memperoleh hasil yang terbaik dari penderita yang tidak kooperatif, dan dokter dapat memotivasi penderita itu untuk membantu pengobatan pada pasangan mereka. Kontak seksual dengan penderita harus diperiksa, dites dan diobati jika kontak seksual terakhir mereka dengan penderita dalam waktu 60 hari sebelum muncul gejala atau sebelum diagnosa ditegakkan. Pasangan seksual terakhir walaupun diluar batas waktu tersebeut harus diperiksa, dites dan diobati. Semua bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi harus diberikan pengobatan pencegahan. 7) Pengobatan spesifik: Dengan pertimbangan klinis, laboratoris maupun epidemiologis (kontak dari kasus yang terdiagnosa), harus diberikan pengobatan yang tepat. Yaitu : untuk infeksi gocococcus tanpa komplikasi servik, rectum atau urethra pada orang dewasa, pengobatan yang dianjurkan adalah cefixime 400 mg oral dalam dosis tunggal, ceftriaxone 125 mg IM dalam dosis tunggal, ciprofloxacin 500 mg oral dalam dosis tunggal atau ofloxacin 400 mg dosis tunggal. Penderita yang dapat menerima cephalosporins dan quinolone boleh diobati dengan spectinomycin 2 gm IM dalam dosis tunggal. Oleh karena tingginya kemungkinan bahwa penderita yang terinfeksi dengan N. gonorrhoeae juga mendapat infeksi genital dengan Chlamydia trachomatis, dianjurkan juga untuk diberikan azithromycin 1 g PO dalam dosis tunggal atau doxycycline 100 mg PO 2 kali sehari selama 7 hari sebagai tambahan rutin untuk pengobatan gonorrhoeae tanpa komplikasi. Harus ditekankan bahwa penderita yang sedang mendapat pengobatan untuk gonorrhoeae harus juga diberi pengobatan yang efektif terhadap penyebab infeksi Chlamydia genital secara rutin, oleh karena infeksi Chlamydia sering terjadi pada pasien yang didiagnosa menderita gonorrhoeae. Pengobatan ini sekaligus juga akan mengobati sifilis dan dapat mencegah timbulnya gonococcus yang resisten terhadap antimikroba. Infeksi gonococcus pada faring lebih sulit diberantas daripada infeksi pada urethra, servik atau rectum. Beberapa jenis rejimen dapat mengobati infeksi faring dengan angka kesembuhan lebih dari 90%. Rejimen yang dianjurkan untuk infeksi ini adalah cefriaxone 125 mg IM dalam dosis tunggal atau ciprofloxacin 500 mg oral dalam dosis tunggal. Timbulnya resitensi gonococcus terhadap antimikroba yang umum dipakai disebabkan penyebaran luas dari plasmid yang membawa gen untuk resisten. Oleh karena itu, banyak strain gonococcus resisten terhadap penicillin (PPNG), tetracycline (TRNG) dan fluoroquinolon (QRNG). Resistensi terhadap antimikroba generasi ketiga dan terhadap cephalosporin (cefriaxone dan cefimixe) tidak pernah dilaporkan, dan resistensi terhadap spectinomycine jarang terjadi. Yang terpenting untuk diperhatikan adalah resistensi terhadap fluoroquinolon (yaitu ciprofloxacin dan ofloxacin) yang menjadi luas di Asia dan dilaporkan sporadis di banyak tempat di dunia, termasuk Amerika Utara. Pada tahun 1997, resistensi terhadap fluoroquinolones ditemukan kira- kira 0,1% dari isolat di Amerika Serikat. Oleh karena itu, rejimen fluoroquinolones tetap dapat digunakan untuk infeksi yang didapat di Amerika Serikat. Dengan demikian surveilans yang terus-menerus untuk mengamati terjadinya resistensi terhadap antimikroba sangat penting untuk dilakukan. Kegagalan pengobatan dengan rejimen antimikroba seperti yang disebutkan diatas jarang terjadi sehingga kultur rutin untuk tes keberhasilan pengobatan tidak diperlukan. Jika gejala menetap, kemungkinan terjadi reinfeksi oleh karena itu spesimen harus diambil untuk kultur mikrobiologi dan tes resistensi. Pemeriksaan ulang terhadap pasien risiko tinggi setiap 1-2 bulan perlu dilakukan untuk menemukan reinfeksi asimtomatis. Penderita dengan infeksi gonococcus mempunyai risiko terinfeksi HIV dan terhadap mereka harus ditawari untuk dilakukan konseling dan pemeriksan yang bersifat rahasia (confidential). C. Upaya Penanggulangan Wabah Intensifkan semua prosedur rutin, terutama pengobatan kontak atas dasar informasi epidemiologis. D. Implikasi Bencana: Tidak ada. E. Penanganan Internasional: Lihat Sifilis, 9 E. II. GONOCOCCAL CONJUCTIVITIS (NEONATORUM) ICD-9 098.40; ICD-10 A54.3 (Gonorrheal ophthalmia neonatorum) 1. Identifikasi Kemerahan akut dan bengkak pada konjungtiva pada satu atau kedua mata, dengan discharge yang mukopurulen atau purulen dimana gonococcus dapat ditemukan dengan mikroskop dan metode kultur. Ulcus cornea, perforasi dan kebutaan dapat terjadi jika pengobatan spesifik tidak diberikan dengan cepat. Ophthalmia gonococcal neonatorum adalah salah satu dari sekian banyak jenis peradangan akut pada mata dan konjungtiva terjadi dalam waktu 3 minggu pertama setelah lahir, secara umum disebut dengan opthalmia neonatorum. Ophthalmia yang disebabkan oleh Gonococcus adalah yang paling serius, namun bukan sebagai penyebab infeksi yang paling serius. Infeksi yang paling sering disebabkan oleh Chlamydia trachomatis yang menyebabkan inclusion conjunctivitis dan cenderung kurang begitu akut dibandingkan gonococcal conjunctivitis dan biasanya nampak 5-14 hari sesudah lahir (lihat Conjunctivitis, Chlamydia). Setiap Conjunctivitis neonatal purulen harus dianggap disebabkan oleh infeksi gonococcus sampai terbukti bukan. 2. Penyebab Penyakit - Neisseria gonorrhoeae, gonococcus. 3. Distribusi Penyakit Tersebar luas diseluruh dunia. Bervariasi sesuai dengan tingkat prevalensi infeksi maternal dan tersedianya upaya untuk mencegah infeksi mata pada bayi baru lahir pada saat persalinan; ophthalmia neonatorum yang disebabkan oleh gonococcus jarang terjadi apabila mata bayi yang baru lahir diprofilaksis dengan adekuat. Penyakit ini sampai sekarang tetap menjadi penyebab penting terjadinya kebutaan di dunia. 4. Reservoir: Infeksi dari servik dari ibunya. 5. Cara-cara Penularan Kontak dengan jalan lahir selama persalinan. 6. Masa Inkubasi - Biasanya 1-5 hari. 7. Masa Penularan Masa penularan berlangsung selama discharge masih ada yaitu jika tidak diobati, masinh tetap menular sampai dengan 24 jam setelah dimulai pengobatan spesifik. 8. Kerentanan dan Kekebalan – semua orang rentan terhadap infeksi. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Lakukan upaya pencegahan infeksi maternal (lihat bagian I, 9A di atas dan lihat Sifilis, 9 A). Tegakkan diagnosa gonorrhoeae pada wanita hamil dan segera beri pengobatan kepada wanita tersebut dan pasangan seksualnya. Kultur rutin dari servik dan rektum terhadap gonococci harus dipertimbangkan untuk dilakukan selama masa sebelum kelahiran, terutama pada trimester III dimana pada saat itu infeksi gonococcus cukup prevalens. 2) Berikan obat mata yang efektif yang sudah biasa digunakan untuk perlindungan mata pada bayi segera setelah lahir; penetesan obat mata berupa larutan perak nitrat 1% dalam air yang disimpan dalam kapsul lilin sampai saat ini masih digunakan secara luas. Erythromycin ophthalmic ointment (0,5%), dan salep mata tetrasiklin 1% juga cukup efektif. Satu penelitian yang dilakukan di Kenya menemukan bahwa bayi baru lahir yang diberi obat tetes mata berupa larutan providone-iodine 2,5%, insidensi ophthalmia neonatorum jauh lebih rendah secara bermakna jika dibandingkan dengan bayi yang diberi larutan perak nitrat 1% atau salep mata eritromisin 0,5%. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan: Laporan kasus diharuskan di semua negara bagian dan dibanyak negara didunia, Kelas 2B (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Isolasi kontak dilakukan selama 24 jam pertama sesudah mendapat pengobatan yang efektif. Penderita harus tetap tinggal di rumah sakit bila mungkin. Untuk menilai hasil pengobatan harus ditegakkan dengan kultur. 3) Disinfeksi serentak: Disinfeksi dilakukan terhadap discharge konjungtiva dan semua benda dan peralatan yang terkontaminasi. 4) Karantina: Tidak ada. 5) Imunisasi terhadap kontak: Tidak dilakukaan. Pengobatan segera diberikan apabila diagnosa sudah ditegakkan atau secara klinis dicurigai terinfeksi. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: lakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap ibu dan pasangan seksual mereka. 7) Pengobatan spesifik: Untuk infeksi gonococcus dimana sensitivitas terhadap antibiotika yang sensitive tidak diketahui, atau untuk organisme yang resisten terhadap penicillin, berikan dosis tunggal ceftriaxone 25-50 mg/kg BB (tidak boleh melebihi l25 mg) IV atau IM. Kepada ibu dan bayi juga diberi pengobatan untuk infeksi Chlamydia. C. Penanggulangan Wabah: Tidak ada. D. Implikasi bencana: Tidak ada. E. Tindakan Internasional: Tidak ada. GRANULOMA INGUINALE ICD-9 099.2; ICD-10 A.58 (Donovanosis) 1. Identifikasi Granuloma inguinale adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakte\ri, menyerang kulit dan selaput lendir genitalia externa, daerah inguinal dan anal. Penyakit ini berlangsung kronis, progresif dan destruktif, penularannya sangat lambat. Penyakit ditandai dengan munculnya nodula, papula menyebar secara pelaha-lahan, tidak lunak, exuberant, granulomatous, ulcerative dan terjadi pembentukan jaringan parut. Lesi berbentuk khas berupa granuloma berwarna merah seperti daging sapi, meluas kepinggir dengan ciri khas pada ujungnya menggulung dan akhirnya membentuk jaringan ikat. Lesi tidak mudah remuk (nontriable). Lesi biasanya muncul pada bagian-bagian tubuh yang hangat dan lembab, misalnya didaerah lipat paha, daerah perianal, serotum, vulca dn vagina. Hampir 90% daerah yang terkena adalah daerah genitalia, daerah inguinal sekitar 10%, daerah anal sekitar 1-5%. Apabila tidak diobati penyakit ini sangat destruktif dan dapat merusk struktur alat kelamin dan menyebar denan cara auto inokulasi kebagian lain dari tubuh. Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium yaitu dengan ditemukannya Donovan bodies yaitu organisme berbentuk batang didalam sitoplasma. Donovan bodies dapat dilihat pad preparat jaringn granulasi yag diwarnai dengan pengecatan Wright atau Giemsa. Pemeriksaan histologis juga dapat dilakukan terhadap jaringan biopsi. Tanda phatoguonomis dan penyakit ini adalah pada pemeriksaan mikroskopis sel-sel mononuklear yang terinfeksi dipenuhi dengan Donovan bodies.Tidak dilakukan kultur, oleh karena sangat sulit dilakukan. Pemeriksaan serologis dan pemeriksaan PCR hanya dilakukan untuk tujuan penelitian. Untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi disebabkan oleh Haemophilus ducrey dapat dilakukan dengan kultur menggunakan media selektif. 2. Penyebab Penyakit Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis), basil gram negatif, diduga sebagai penyebab, namun belum pasti. 3. Distribusi Penyakit Jarang ditemukan di negara maju (jarang ditemukan di Amerika Serikat, KLB kadang- kadang juga terjadi). Penyakit ini endemis di wilayah tropis dan subtropis seperti: India Selatan, Papua Nugini, Australia tengah dan utara, kadang-kadang Amerika Latin, Kepulauan Karibia, Afrika bagian tengah dan timur selatan. Lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita dan pada orang dengan status sosial ekonomi rendah; dapat terjadi pada anak berumur 1-4 tahun, tetapi paling dominan pada usia 20-40 tahun. 4. Reservoir: Manusia. 5. Cara Penularan Diduga melalui kontak langsung dengan lesi selama melakukan hubungan seksual tetapi dalam berbagai studi hanya 20-65% pasangan seksual yang terinfeksi, ada beberapa kasus penularan bukan melalui hubungan seksual. 6. Masa Inkubasi: Tidak diketahui, mungkin antara 1 sampai 16 minggu. 7. Masa Penularan Tidak diketahui, penularan mungkin tetap berlangsun selama masih ada lesi terbuka pada kulit atau membrana mukosa. 8. Kerentanan dan Kekebalan Kerentanan sangat bervariasi, tidak terbentuk setelah mendapatkan infeksi. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan Kecuali cara-cara yang dapat diterapkan hanya untuk sifilis, maka cara-cara penanggulangan untuk sifilis, seperti yang diuraikan pada 9A berlaku juga untuk pencegahan granuloma inguinalae. Program penyuluhan kesehatan masyarakat pada daerah endemis ditekankan mengenai pentingnya diagnosa dini dan pengobatan dini. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Penyakit ini wajib dilaporkan di semua negara bagian di Amerika Serikat dan negara lain didunia, Kelas 3B (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Tidak ada, hindari kontak yang erat dengan penderita sampai lesi sembuh. 3) Disinfeksi serentak: Disinfeksi dilakukan terhadap discharge dari lesi dan terhadap barang-barang yanga tercemar. 4) Karantina: Tidak ada. 5) Imunisasi Kontak: Tidak dilkakukan, berikan pengobatan dengan segera apabila secara klinis dicurigai telah terjadi infeksi. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Lakukan pemeriksaan terhadap kontak seksual. 7) Pengobatan spesifik: Erythromycin, TP-SMX dan doxycycline, dilaporkan cukup efektif tetapi strain resisten terhadap obat dapat terjadi. Pengobatan diteruskan selama 3 minggu sampai lesi sembuh, kambuh jarang terjadi tetapi kalau terjadi maka respons terhadap pengobatan kedua kurang. Dosis tunggal dengan cefriaxone IM atau ciprofloxacin PO dilaporkan juga cukup efektif. C. Penanggulangan wabah: Tidak dilakukan. D. Implikasi bencana: Tidak ada. E. Tindakan Internasional: Lihat Sifilis, 9 E. HANTAVIRAL DISEASE Hantavirus yang menginfeksi binatang pengerat ditemukan tersebar luas didunia. Beberapa spesies virus diketahui kadang-kadang menyerang manusia dengan gejala klinis yang bervariasi mulai dari yang ringanm dampai dengan yang berat.Yang pertama kali terserang adalah enddotolium pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah, manifestasi perdarahan disertai dengan syoknhipotensif. Banyak sekali spesies virus ini yang pernah diisolasi dari rodentia namun tidak ada kaitannyan demgan virus yang menyebabkan penyakit pada manusia. Pada tahun 1993 di Amerika Serikat terjadi KLB yang disebabkan oleh hantavirus yang sebelumnya tidak dikenal; dimana target organ yang disearang adalah paru-paru bukan ginjal. Oleh karena kedua penyakit ini disebabkan oleh virus yang mirip dan menyebabkan penyakit dengan gambaran epidemiologis dan patologis sama, maka kedua sindroma penyakit ini disajikan dibawah judul Hantavairal diseases (Penyakit penyakit yang disebabkan oleh hantavirus). Gambaran patologis yang khas dari pernyakit penyakti ini adalah didahului dengan demam, trombositopenia, lekositosis dan kebocoran dinding kapiler. I. DEMAM BERDARAH DENGAN GEJALA GINJAL ICD-9 078.6; ICD-10 A98.5 (Demam Berdarah Epidemika, Demam Berdarah Korea, Nephropathia Epidemica, Hemorrhagic nephrosonephritis, HFRS). 1. Identifikasi Adalah penyakit zoonosis akut yang disebabkan oleh virus ditandai dengan serangan demam mendadak, sakit pinggang dan diikuti dengan berbagai tingkatan perdarahan, disertai dengan kelainan pada ginjal. Penyakit dengan gejala klinis yang berat disebabkan ole Hantaan virus (terutama Asia) dan virus Dobrava (Balkan). Ciri khas penyakit ini adalah timbulnya lima fase gejala klinis yang kadang kala tumpang tindih satu sama lain. Lima fase gejala klinis tersebut adalah : demam, hipotensi, diuresis, konvalesens. Demam tinggi, pusing, tidak enak badan dan anoreksia diikuti dengan sakit perut dan lesu, sering disertai mual dan muntah, facial flushing, petechiae dan conjunctiva injection, merupakan ciri-ciri fase febrile 3-7 hari. Fase hipotensif dari beberapa jam sampai dengan 3 hari dengan ciri-ciri penurunan suhu badan dan serangan mendadak hipotensi yang akan mengakibatkan shock dan lebih lanjut terlihat perdarahan. Tekanan darah akan kembali normal atau tinggi pada fase oliguri yang terjadi 3-7 hari terakhir, mual dan muntah mungkin tetap berlangsung, perdarahan berat mungkin dapat terjadi dan sering terjadi berkurangnya air seni secara drastis. Kematian yang terbanyak (CFR bervariasi umumnya antara 5-15%) terjadi selama fase hipotensif dan oliguri. Terjadinya perbaikan pada penyakit, pada kebanyakan kasus ditandai dengan polyuria 3-6 liter setiap hari. Fase konvalesen memerlukan waktu berminggu minggu sampai dengan berbulan bulan. Penyakit yang agak ringan (CFR + 1%) disebabkan oleh virus Puumula dan penyakit ini dinamakan nephropathia epidemik terutama terjadi di Eropa. Infeksi oleh virus Seoul, dibawa oleh tikus coklat atau tikus Norwegia, gejala klinisnya juga ringan; beberapa penyakit berat mungkin juga terjadi oleh infeksi strain virus ini. Fase perjalanan penyakit karena infeksi virus ini sulit membedakan satu sms lainnya. Diagnosa dibuat dengan ditemukannya antibodi spesifik dengan Elisa atau IFA: kebanyakan penderita sudah mempunyai antibodi IgM pada waktu dirawat di Rumah Sakit. Adanya protenuria, lekositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia dan peningkatan urea nitrogen darah mendukung diagnosa. Hantavirus dapat dibiakkan pada jarak kultur sel yang terbatas dan pada tikus untuk tujuan penelitian. Lestospirosis dan rickettsioses adalah penyakit penyakit yang harus dipertimbangkan untuk diagnosis banding.. 2. Penyebab Penyakit Hantavirus (genus dari famili Bunyaviridae),; virus dengan 3 segmen RNA dengan bentuk partikel sferis sampai oval, diameter 95-110 nm. Ditemukan ada lebih dari 25 spesies virus yang antigen masing masing virus berbeda. Masing msing virus terkait dengan satu spesies binatang pengerat. Virus hantaan terutama ditemukan di Asia dan jarang ditemukan di Eropa, virus Dobrava (Belgrade) ditemukan di bekas Yugoslavia, virus Puumala ditemukan di Eropa dan virus Seoul tersebar di seluruh dunia (lihat bagian 4, di bawah). 3. Distribusi Penyakit Sebelum perang dunia II, dua orang penulis Jepang dan Soviet menulis tentang HFRS yang terjadi di sepanjang sungai Amor. Pada tahun 1951, penyakit ini ditemukan di Korea menuerang pasukan PBB, semenjak itu penyakit ini menyerang baik tentara maupun sipil. Virus hantaan masalah kesehatan masyarakat yang serius di Cina dan Korea Selatan. Penyakit ini bersifat musiman dimana puncak kasus ditemukan pada akhir musim gugur dan awal musim dingin, menyerang terutama penduduk pedesaan. Dinegara negara Balkan, bentuk klinis berat dari penyakit ini disebabkan oleh virus Dobrava, dengan jumlah penderita mencapai ratusan orang setiap tahun, CFR sama dengan di Asia. Kebanyakan kasus muncul pada musim semi dan awal musim panas. Neophropathia epidemica yag disebabkan oleh virus Puumala kebanyakan muncul di negara negara Eropa, termasuk Rusia, pegunungan Ural bagian barat dan di Balkan. Lebih banyak ditemuka pada musim panas, musim gugur dan awal musim dingin. Variasi musiman dari penyakit ini disebabkan oleh kegiatan rekreasi dan adanya pekerjaan yang bersifat musiman disamping adanya siklus perubahan musim dan iklim, serta pengaruh faktor ekologilainnya yang berpengaruh terhadap densitas populasi rodentia. Kasus HFRS dikalangana penelliti dan karyawan yang menangaani binatang percobaan, ternyata disebabkan oleh tikus laboratorium yang terinfeksi oleh virus Seoul. Viurs Aseoul ditemukan pad tikus tikus yang ditangkan di kota kota besar di dunia seperti di Thailand, AS, Brasilia, Argentina. Namun virus ini selalu menyebabkan penyakit pada manusia di Asia. Dengan adanya berbagai teknik diagnostik terbaru, maka penyebaran hantavairus dan infeksi hantavirus secara global makin dikenal. 4. Reservoir Reservoir adalah binatang pengerat di luar rumah (Apodemus spp. untuk virus Hantaan dan virus Dobrava Belgrade di Asia dan Balkan; Clethrionomys spp untuk Puumala di Eropa; Rattus spp. untuk virus Seoul di seluruh dunia). Manusia menjadi tuan rumah secara kebetulan. 5. Cara Penularan Diduga penyakit ini ditularkan secara aerosol dari kotoran binatang pengerat (penularan secara aerosol ini dibuktikan pada percobaan laboratorium). Namun perkiraan ini tidak bisa menjelaskan timbulnya kasus penyakit ini pada manusia dan penularan yang terjadi pada binatang pengerat. Virus ditemukan pada urin, kotoran dan air liur binatang pengerat yang terinfeksi namun tidak sakit; konsentrasi tertinggi virus ditemukan pada paru-paru binatang ini. Pernah dilaporkan terjadi infeksi nosokomial di rumah sakit, namun sangat jarang. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasinya pendek hanya dalam beberapa hari, paling lama 2 bulan, namun biasanya rata-rata dalam 2-4 minggu. 7. Masa Penularan Tidak diketahui dengan jelas. Penularan dari orang ke orang jarang terjadi. 8. Kerentanan dan kekebalan Mereka yang secara serologis tidak ada bukti pernah mengalami infeksi semuanya rentan terhadap infeksi. Infeksi bisa terjadi tanpa gejala (inapparent), dan terjadinya infeksi ulang belum diketahui dengan jelas. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Upaya Pencegahan 1) Lakukan upaya untuk mencegagh binatang pengerat masuk ke dalam rumah dan bangunan lainnya. 2) Toko yang menjual makanan untuk manusia dan untuk binatang konstruksinya harus dibuat sedemikian rupa sehingga tidak bisa dimasuki tikus. 3) Lokasi yang terkontaminasi binatang pengerat hendaknya didisinfeksi dengan menyemprotkan disinfektan (misalnya dengan cairan pemutih) sebelum dibersihkan. Jangan menyapu dan menyedot debu (vacuum) di daerah yang tercemar tikus; gunakan pengepel basah atau handuk yang sudah dibasahi dengan disinfektan. Hindari menghirup debu pada saat membersihkan tempat yang sebelumnya tidak pernah dihuni. Untuk menghindari agar tidak menghirup debu, gunakan respirator yang memenuhi syarat. 4) Tangkap dan bunuh binatang pengerat dan buang secara hati-hati dengan tindakan kewaspadaan yang tepat. Penangkapan hidup-hidup tidak dianjurkan. 5) Di daerah enzootic, hindari jangan sampai terpajan dengan binatang pengerat liar dan kotorannya 6) Tikus percobaan yang dipelihara di laboratorium, khususnya Rattus norvegicus, harus diperiksa untuk menyakinkan bahwa tikus tersebut benar-benar bebas dari infeksi hantavirus asimtomatis. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan ke instansi kesehatan setempat; Di beberapa negara endemis tertentu, laporan diperlukan, Kelas 3A (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Tidak ada. 3) Disinfeksi serentak: Tidak ada. 4) Karantina: Tidak diperlukan. 5) Imunisasi kontak: Tidak ada. 6) Penyelidikan kontak dan sumber infeksi: Musnahkan binatang-binatang pengerat di dalam dan sekitar rumah tangga jika memungkinkan. 7) Pengobatan spesifik : Istirahat total di tempat tidur, perawatan dan pengobatan sedini mungkin adalah hal yang paling penting untuk dilakukan. Berdasarkan didalam kabin pesawat dan efek dari penurunan tekanan atmosfer selama dilakukan evakuasi udara terhadap penderita berat dapat membahayakan jiwa penderita yang terinfeksi hantavirus. Manajemen yang tepat dan hati-hati pada pemberian cairan sangat penting dilakukan untuk mengurangi kelebihan cairan dan mengurangi efek shock dan gagal ginjal. Dialisis sering diperlukan. Pemberian ribavirin IV sesegera mungkin pada hari-hari pertama sakit sangat bermanfaat. C. Upaya penanggulangan wabah : Lakukan pengendalian terhadap binatang pengerat, dan lakukan surveilans terhadap hantavirus pada binatang pengerat liar. Jika terjadi KLB yag berkaiyan dengan laboratorium maka segera lakukan evaluasi terhadap tikus percobaan yang ada di laboratorium,apabila terbukti infeksi positif, musnahkan binatang pengerat yang terinfeksi tersebut dan lakukan disinfeksi secara seksama. D. Implikasi bencana: Bencana alam dan peperangan sering mengakibatkan meningkatnya jumlah binatang pengerat dan yang menyebabkan meningkatnya kontak antara binatang pengerat dan manusia. Hal ini sangat potensial menyebabkan terjadinya penularan. E. Tindakan Internasional: Lakukan pengawasan terhadap lalulintas barang yang dapat menjadi reservoir binatang pengerat liar. II. HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME ICD-9 480.8; ICD-10 J12.8 (Sindroma Radang Paru-paru Akibat Hantavirus) (Hantavirus adult respiratory distress syndrome, Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome) 1. Identifikasi Penyakit zoonotik akibat virus akut, ditandai dengan gejala demam, mialgia dan gangguan pada saluran pencernaan yang diikuti dengan serangan tiba-tiba kesulitan bernafas dan hipotensi. Selanjutnya dapat terjadi kegagalan pernafasan yang berat dan shock. Tingginya hematokrit, hipoalbuminemia dan trombositopeni terjadi pada sebagian besar kasus. Angka kematian kasar penyakit ini berkisar antara 40-50%; merupakan 43% dari 217 kasus pertama yang ditemukan. Pada penderita yang masih hidup, penyembuhan dari serangan akut sangat cepat namun pemulihan secara menyeluruh memerlukan waktu beberapa minggu sampai dengan berbulan-bulan. Perbaikan fungsi paru-paru pada umumnya berjalan dengan baik terjadi, tetapi fungsi paru-paru sebagian penderita akan masih belum pulih sepenuhnya. Kelainan pada ginjal dan perdarahan biasanya tidak terjadi kecuali pada kasus yang berat. Diagnosa dibuat dengan pemeriksaan antibodi spesifik IgM dengan Elisa, Western Blot atau teknik-teknik strip Immunoblot. Sebagian besar pasien sudah mempunyai antibodi IgM pada waktu dalam perawatan di rumah sakit. Analisis PCR jaringan autopsi atau biopsi dan pemeriksaan immunohistochemistry juga merupakan teknik-teknik diagnosa yang tepat dan harus dikerjakan didalam laboratorium yang khusus. 2. Penyebab Penyakit Banyak jenis hantavirus telah ditemukan di Amerika; antara lain virus Sin Nombre sebagai penyebab wabah pada tahun 1993 di bagian barat daya Amerika Serikat dan banyak kasus lainnya ditemukan di Amerika Utara. Strain lain yang dihubungkan dengan penyakit pada manusia adalah virus Black Creek Canal dan virus Bayou (di sebelah tenggara Amerika Serikat), virus New York-1 dan virus Monongahela (di sebelah timur Amerika Serikat), virus Andes (Argentina, Chili), virus Laguna Negra (Paraguay, Bolivia) dan virus Juquitiba (Brasil). 3. Distribusi Penyakit Penyakit ini ditemukan pertama kali pada musim semi dan musim panas pada tahun 1993 di daerah Four Corners di New Meksiko dan Arizona, khususnya menyerang penduduk asli Amerika. Sejak itu, kasus kemudian ditemukan di sebagian besar negara bagian disebelah barat dan Kanada. Kasus sporadis terjadi di bagian timur Amerika Serikat. Kasus sporadis dan beberapa KLB dilaporkan terjadi di beberapa negara di Amerika Selatan (seperti Argentina, Bolivia, Paraguay, Chili, Brasil). Penyakit ini tidak menyerang etnik tertentu. Penyakit ini muncul sangat erat kaitannya dengan penyebaran geografis, tingkat kepadatan penduduk dan proporsi binatang pengerat carrier yang terinfeksi. 4. Reservoir Reservoir utama dari virus Sin Nombre nampaknya adalah tikus kijang Peromyscus maniculatus. Antibodi juga telah ditemukan pada spesies Peromyscus yang lain, tikus pack, tupai dan binatang pengerat lainnya. Strain hantavirus yang lain ditemukan terutama pada spesies binatang pengerat sigmodontine yang lain. 5. Cara Penularan Oleh karena infeksi hantavirus dapat mengakibatkan demam berdarah (hemorrhagic fever) dengan sindroma ginjal, sehingga diperkirakan penularannya melalui cara aerosol dari ekskreta binatang pengerat. Riwayat alamiah (natural history) dari infeksi virus ini pada binatang pengerat pejamu belum diketahui dengan jelas. Penularan terutama karena terjadi pemajanan di dalam ruangan, rumah dengan ventilasi yang buruk, kendaraan dan bangunan di luar rumah yang memungkinkan berkembang biaknya binatang pengerat. 6. Masa Inkubasi Belum pernah diketahui dengan jelas tetapi diperkirakan rata-rata berlangsung 2 minggu dengan kemungkinan besar berkisar antara beberapa hari sampai dengan 6 minggu. 7. Masa Penularan Di Amerika Serikat, virus hantavirus tidak disebarkan dari orang ke orang. Namun penularan dari orang ke orang dilaporkan terjadi selama munculnya KLB di Argentina. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang yang belum pernah mengalami infeksi diperkirakan rentan terhadap penyakit ini. Tidak ditemukan adanya infeksi yang tersembunyi (inapparent infection), tetapi ditemukan infeksi sedang tanpa oedema paru. Tidak ditemukan serangan kedua kalinya pada seorang penderita tetapi tingkat perlindungan dan lamanya kekebalan bertahan setelah infeksi sebelumnya tidak diketahui dengan jelas. 9. Cara-cara pemberantasan A. Cara Pencegahan: Lihat bagian I, 9A, di atas. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1), 2), 3), 4), 5) dan 6) laporan kepada instansi kesehatan yang berwenang, Isolasi, Disinfeksi serentak, karantina, Imunisasi kontak, Penyelidikan kontak dan sumber infeksi: Lihat pada seksi I, 9B1 sampai dengan 9B6 di atas. 7) Pengobatan spesifik; Berikan manajemen perawatan intensif pernafasan, hindari kelebihan cairan yang dapat memperburuk oedema paru-paru. Berikan obat kardiotonik dan obat-obat vasopressors dengan segera dan hati-hati untuk mencegah shock. Hindari terjadinya hipoksia, khususnya jika proses evaluasi dilakukan dengan cara-cara yang kurang tepat. Pengobatan dengan Ribavirin masih dalam taraf penelitian dan manfaatnya belum diketahui. Extracorporeal membrane oxygenation telah digunakan dengan banyak keberhasilan. C. Cara-cara penanggulangan :Berikan Penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya upaya menghindari kontak dan mengendalikan populasi binatang pengerat di dalam dan diluar rumah. Penyuluhan dilakukan terus menerus pada keadaan endemis dan lebih diintensifkan lagi selama wabah berlangsung. Monitoring terhadap jumlah binatang pengerat dan terhadap angka infeksi diperlukan tetapi manfaatnya belum diketahui dengan jelas. Lihat bagian I, 9C, di atas. D. Implikasi bencana: Lihat uraian pada seksi I, 9D, di atas. E. Tindakan Internasional: Lakukan pengawasan terhadap pengangkutan/lalu lintas rodentia eksotik yang dapat berperan sebagai reservoir. Rodentia ini biasanya diperdagangkan untuk dijadikan binatang peliharaan yang eksotik. HENDRA AND NIPAH VIRAL DISEASES ICD-9 078.8; ICD-10 B33.8 (Penyakit akibat infeksi virus Hendra dan Nipah) 1. Identifikasi Penyakit ini merupakan penyakit virus bersumber binatang yang baru saja ditemukan dengan gejala utama encephalitis, nama ini diberikan sesuai dengan nama tempat di Australia dan Malaysia dimana virus ini pertama kali diisolasi dan ditemukan pada manusia pada tahun 1994 dan 1999. Perjalanan pnyakit ini masih belum jelas diketahui, namun spektrum perjalanan penyakit tersebut bervariasi mulai dari yang paling ringan sampai dengan koma dan diakhiri dengan kematian, gejala penyakit ini antara lain berupa demam, sakit kepala dengan derajat yang berbeda, sakit tenggorokan, dizziness, drowsiness dan disorientasi. Pneumonitis merupakan gejala menonjol pada kasus Hendra yang pertama kali ditemukan, seorang diantaranya meninggal. Koma biasanya mengakibatkan kematian dalam 3-30 hari. CFR (case fatality rate) sekitar 50%; infeksi subklinis mungkin sering terjadi. Penegakan diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan serologis dengan ditemukannya antibodi IgM dan IgG dengan menggunakan teknik antibody Capture ELISA atau netralisasi serum. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan isolasi virus yang berasal dari jaringan yang terinfeksi. 2. Penyebab Penyakit Virus Hendra dan virus Nipah adalah anggota famili Paramyxoviridae. 3. Distribusi Penyakit Virus Hendra mengakibatkan penyakit pada kuda di Queensland, Australia. Tiga kasus yang ditemukan pada manusia pada tahun 1994 dan 1995 terjadi karena orang tersebut kontak dekat dengan kuda yang sakit. Virus Nipah menyerang babi pada peternakan di provinsi Perak, Negeri Sembilan, dan di Selangor, Malaysia. Kasus pertama pada manusia diduga sudah terjadi pada tahun 1996, meskipun kebanyakan penderita baru ditemukan pada akhir tahun 1998 dan awal tahun 1999, dengan 100 kematian pada pertengahan tahun 1999. 4. Reservoir Yang berperan sebagai reservoir adalah kelelawar buah untuk virus Hendra dan dengan analogi, maka virus Nipah diperkirakan mempunyai reservoir yang sama. Virus Hendra pada kuda dan Virus Nipah pada ternak babi mengakibatkan demam akut, yang mengakibatkan gangguan pernafasan berat dan gangguan susunan syaraf pusat (CNS) yang dapat mengakibtkan kematian. Anjing yang tertular oleh virus Nipah menunjukkan gejala mirip dengan penyakit distemper tetapi peran anjing secara epidemiologis belum diketahui dengan jelas. Kuda dengan hasil seropositif terhadap virus Nipah juga ditemukan, tetapi peran mereka terhadap infeksi pada manusia secara epidemiologis belum jelas. Pemeriksaan serologis virus Nipah pada kucing, kambing, ternak, tikus dan burung telah dilakukan pada pertengahan 1999 namun pemeriksaan ini belum tuntas. 5. Cara Penularan Bukti-bukti menunjukkan bahwa penularan dapat terjadi terutama melalui kontak langsung dengan kuda yang terinfeksi (virus Hendra) atau dengan babi (virus Nipah) atau dengan jaringan yang terkontaminasi. Rute penularan melalui oral dan nasal dicurigai terjadi pada beberapa kasus namun tidak dapat dibuktikan. Belum ada bukti penularan terjadi melalui orang per orang. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi berlangsung dari 4 sampai dengan 18 hari, kecuali virus Hendra sampai dengan 3 bulan. 7. Masa Penularan: Tidak diketahui. 8. Kerentanan dan Kekebalan: Belum jelas. 9. Cara-cara Penanggulangan A. Cara Pencegahan Penyuluhan kesehatan dilakukan untuk memberikan pengetahuan kepada masyarakat tentang cara-cara pencegahan yang baik antara lain yang perlu dilakukan adalah menjauhi kelelawar pemakan buah. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: laporan kasus wajib dilakukan apabila ditemukan kasus penyakit ini, kelas 2A (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: Lakukan isolasi terhadap kuda atau babi yang terinfeksi; tidak ada bukti terjadi penularan dari orang ke orang. 3) Disinfeksi serentak: Lakukan pemusnahan massal terhadap kuda dan babi yang terinfeksi dengan mengubur atau membakar bangkai binatang tersebut dibawah pengawasan yang ketat dari pemerintah. 4) Karantina: Lakukan larangan yang ketat untuk memindahkan kuda atau babi dari peternakan yang terinfeksi ke tempat lain. 5) Imunisasi kontak: Tidak ada. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Cari dan temukan kasus yang hilang. 7) Pengobatan spesifik: Tidak ada. C. Penanganan wabah: 1) Kewaspadaaan agar tidak tertulari dengan cara yang tepat harus dilakukan oleh para pekerja dipeternakan seperti penggunaan pakaian pelindung, sepatu boots, sarung tangan, baju panjang, kacamata dan pelindung muka, dan mencuci tangan dan bagian tubuh lainnya dengan sabun sebelum meninggalkan peternakan babi. 2) Pemusnahan secara massal kuda dan babi yang terinfeksi dengan mengubur dan membakar bangkainya dibawah pengawasan yang ketat dari pemerintah. 3) Memberlakukan pelarangan pemindahan kuda atau babi dari peternakan yang terinfeksi ke tempat lain. D. Implikasi bencana: Tidak ada. E. Tindakan Internasional: Berlakukan pelarangan ekspor kuda atau babi dan produk dari hewan tersebut dari daerah terjangkit. HEPATITIS, VIRUS ICD-9 070, ICD-10 B15-B19 Beberapa jenis infeksi oleh virus ini dikelompokkan kedalam viral hepatitides oleh karena virus tersebut merupakan virus hepatotropik dan mempunyai persamaan dalam gejala klinis, namun berbeda dalam etiologi dan dalam beberapa ciri epidemiologis, imunologis, klinis dan patologis. Upaya pencegahan dan pemberantasan terhadap masing-masing virus sangat berbeda. Sehingga masing-masing akan dibahas lebih lanjut secara terpisah. I. VIRAL HEPATITIS A ICD-9 070.1; ICD-10 B15 (Infectious hepatitis, Epidemic hepatitis, Epidemic jaundice, Catarrhal jaundice, hepatitis tipe A, HA) 1. Identifikasi Gejala hepatitis A pada orang dewasa di wilayah nonendemis biasanya ditandai dengan demam, malaise, anoreksia, nausea dan gangguan abdominal, diikuti dengan munculnya ikterus dalam beberapa hari. Di sebagain besar negara bekembang, infeksi virus hepatitsi A terjadi pada masa kanak-kanak umumnya asimtomatis atau dengan gejala sakit ringan. Infeksi yang terjadi pada usia selanjutnya hanya dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati. Penyakit ini mempunyai gejala klinis dengan spektrum yang bervariasi mulai dari ringan yang sembuh dalam 1-2 minggu sampai dengan penyakit dengan gejala yang berat yang berlangsung sampai beberapa bulan. Lebih jauh, perjalanan penyakit yang berkepanjangan dan kambuh kembali dapat terjadi dan penyakit berlangsung lebih dari 1 tahun ditemukan pada 15% kasus; tidak ada infeksi kronis pada hepatitis A. Konvalesens sering berlangsung lebih lama. Pada umumnya, penyakit semakin berat dengan bertambahnya umur, namun penyembuhan secara sempurna tanpa gejala sisa dapat terjadi. Kematian kasus dilaporkan terjadi berkisar antara 0.1% - 0.3%, meskipun kematian meningkat menjadi 1.8% pada orang dewasa dengan usia lebih dari 50 tahun; seseorang dengan penyakit hati kronis apabila terserang hepatitis A akan meningkat risikonya untuk menjadi hepatitis A fulminan yang fatal. Pada umumnya, hepatitis A dianggap sebagai penyakit dengan case fatality rate yang relatif rendah. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya antibodi IgM terhadap virus hepatitis A (IgM anti-HAV) pada serum sebagai pertanda yang bersangkutan menderita penyakit akut atau penderita ini baru saja sembuh. IgM anti-HAV terdeteksi dalam waktu 5-10 hari setelah terpajan. Diagnosa juga dapat ditegakkan dengan meningkatnya titer antibodi spesifik 4 kali atau lebih dalam pasangan serum, antibodi dapat dideteksi dengan RIA atau ELISA. (Kit untuk pemeriksaan IgM dan antibodi total dari virus tersedia luas secara komersial). Apabila pemeriksaan laboratorium tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka bukti- bukti epidemiologis sudah dapat mendukung diagnosis. 2. Penyebab Penyakit Penyebab penyakit adalah virus hepatitis A HAV), picornavirus berukuran 27-nm (yaitu virus dengan positive strain RNA). Virus tersebut dikelompokan kedalam Hepatovirus, anggota famili Picornaviridae. 3. Distribusi Penyakit Tersebar di seluruh dunia, muncul sporadis dan sebagai wabah, dahulu dengan kecenderungan muncul secara siklis. Di negara sedang berkembang, orang dewasa biasanya sudah kebal dan wabah hepatitis A (HA) jarang terjadi. Namun adanya perbaikan sanitasi lingkungan di sebagian besar negara di dunia ternyata membuat penduduk golongan dewasa muda menjadi lebih rentan sehingga frekuensi terjadi KLB cenderung meningkat. Di negara-negara maju, penularan penyakit sering terjadi karena kontak dalam lingkungan keluarga dan kontak seksual dengan penderita akut, dan juga muncul secara sporadis di tempat-tempat penitipan anak usia sebaya, menyerang wisatawan yang bepergian ke negara dimana penyakit tersebut endemis, menyerang pengguna suntikan pecandu obat terlarang dan pria homoseksual. Didaerah dengan sanitasi lingkungan yang rendah, infeksi umumnya terjadi pada usia sangat muda. Di Amerika Serikat, 33% dari masyarakat umum terbukti secara serologis sudah pernah terinfeksi HAV. Dinegara maju wabah sering berjalan dengan sangat lambat, biasanya meliputi wilayah geografis yang luas dan berlangsung dalam beberapa bulan; wabah dengan pola ”Common source” dapat meluas dengan cepat. Di Amerika Serikat, puncak siklus wabah secara nasional terjadi pada tahun 1961, 1971 dan 1989. Selama terjadi KLB, petugas dan para pengunjung tempat penitipan anak, pria dengan banyak pasangan seksual dan para pecandu Napza yang menggunakan suntikan mempunyai risiko lebih tinggi tertulari daripada penduduk pada umumnya. Namun, hampir separuh dari kasus, dan sumber infeksi tidak diketahui. Penyakit ini sangat umum menyerang anak-anak sekolah dan dewasa muda. Pada tahun-tahun belakangan ini, KLB yang sangat luas penularannya umumnya terjadi di masyarakat, namum KLB karena pola penularan ”Common source” berkaitan dengan makanan yang terkontaminasi oleh penjamah makanan dan produk makanan yang terkontaminasi tetap saja terjadi. KLB pernah dilaporkan terjadi diantara orang-orang yang bekerja dengan primata yang hidup liar. 4. Reservoir Manusia berperan sebagai reservoir, jarang terjadi pada simpanse dan primata bukan manusia yang lain. 5. Cara Penularan Dari orang ke orang melalui rute fekal-oral. Virus ditemukan pada tinja, mencapai puncak 1-2 minggu sebelum timbulnya gejala dan berkurang secara cepat setelah gejala disfungsi hati muncul bersamaan dengan munculnya sirkulasi antibodi HAV dalam darah. Sumber KLB dengan pola ”Common source”umumnya dikaitkan dengan air yang tercemar, makanan yang tercemar oleh penjamah makanan, termasuk makanan yang tidak dimasak atau makanan matang yang tidak dikelola dengan baik sebelum dihidangkan; karena mengkonsumsi kerang (cumi) mentah atau tidak matang dari air yang tercemar dan karena mengkonsumsi produk yang tercemar seperti sla (lettuce) dan strawberi. Beberapa KLB di Amerika Serikat dan Eropa dikaitkan dengan penggunaan obat terlarang dengan jarum suntik mauoun tanpa jarum suntik dikalangan para pecandu. Meskipun jarang, pernah dilaporkan terjadi penularan melalui transfunsi darah dan faktor pembekuan darah yang berasal dari donor viremik dalam masa inkubasi. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi adalah 15 sampai dengan 50 hari, rata-rata 28-30 hari 7. Masa Penularan Dari berbagai penelitian tentang cara-cara penularan pada manusia dan dari berbagai bukti epidemiologis menunjukkan bahwa infektivitas maksimum terjadi pada hari-hari terakhir dari separuh masa inkubasi dan terus berlanjut sampai beberapa hari setelah timbulnya ikterus (atau pada puncak aktivitas aminotransferase pada kasus anicteric). Pada sebagian besar kasus kemungkinan tidak menular pada minggu pertama setelah ikterus, meskipun ekskresi virus berlangsung lebih lama (sampai 6 bulan) telah dilaporkan terjadi pada bayi dan anak-anak. Ekskresi kronis HAV dalam tinja tidak pernah dilaporkan terjadi. 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap infeksi. Penyakit ini pada bayi dan anak-anak prasekolah jarang sekali menunjukkan gejala klinis, hal ini sebagai bukti bahwa infeksi ringan dan anicteric umum terjadi. Imunitas homologous setelah mengalami infeksi mungkin berlangsung seumur hidup. 9. Cara-cara Pemberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Berikan penyuluhan kepada masyarakat tentang sanitasi yang baik dan higiene perorangan dengan penekanan khusus tentang pentingnya untuk mencuci tangan secara benar dan pembuangan tinja pada jamban yang saniter. 2) Sediakan fasilitas pengolahan air bersih, sistem distribusi air yang baik dan sistem pembuangan air limbah yang benar. 3) Dua jenis vaksin hepatitis A inaktivasi saat ini tersedia di Amerika Serikat untuk imunisasi pra pajanan bagi anak yang berusia 2 tahun keatas. Vaksin tersebut aman dipakai, dalam uji coba ternyata cukup imunogenik dan mempunyai efikasi yang baik. Perlindungan terhadap hepatitis A klinis mungkin sudah dimulai pada sebagian besar orang 14-21 hari setelah pemberian dosis tunggal vaksin dan hampir semua orang sudah mempunyai antibodi protektif dalam 30 hari setelah pemberian dosis pertama. Dosis kedua biasanya diberikan untuk perlindungan jangka panjang. Vaksin tersebut di Amerika Serikat tidak diberi izin untuk diberikan pada anak yang berusia kurang dari 2 tahun; dosis optimal dan jadwal pemberian tepat untuk meningkatkan perlindungan pada seseorang supaya tidak terjadi interferenssi dengan antibodi yang didapat secara pasif dari ibunya belum diketahui dengan jelas. 4) Di Amerika Serikat, saat ini sedang disusun rekomendasi penggunaan vaksin hepatitis A termasuk imunisasi pra pajanan bagi orang-orang seperti yang diuraikan sebagai berikut: a) seseorang dengan risiko tinggi terinfeksi HAV dengan segala konsekuensinya (seseorang dengan penyakit hati kronis atau kelainan faktor pembekuan darah, pria homoseksual, penggunaan suntikan pada penyalahgunaan obat-obatan, wisatawan perorangan yang bepergian ke negara endemis HAV, seseorang yang bekerja dengan primata yang terinfeksi HAV atau mereka yang bekerja di laboratorium riset HAV). b) Anak-anak yang tinggal di lingkungan masyarakat yang secara terus-menreus mempunyai angka peningkatan risiko untuk terkena HAV. Kontak perorangan yang terdekat (misalnya keluarga, pasangan seksual) dari pasien hepatitis A perlu diberikan pencegahan pasca pajanan dengan IG dalam 2 minggu setelah pajanan terakhir. Jika diperlukan, vaksin hepatitis A dapat diberikan secara simultan pada tempat penyuntikan yang terpisah. Efikasi vaksin hepatitis A sendiri dibandingkan dengan IG untuk pencegahan pasca pajanan belum diketahui dengan jelas. 5) Pengelolaan tempat penitipan anak dan panti-panti asuhan sebaiknya menekankan kepada upaya untuk mengurangi kemungkinan terjadi penularan melalui rute fekal-oral, termasuk dengan memberdayakan kebiasaan cuci tangan setiap saat dari toilet setelah mengganti popok dan sebelum makan. Jika ditemukan satu orang penderita hepatitis A atau lebih pada suatu institusi, atau jika ditemukan penderita pada 2 atau lebih keluarga dari pengunjung institusi tersebut, maka IG harus diberikan pada para staf dan para pengunjung. Pemberian IG perlu dipertimbangkan bagi kontak anggota keluarga yang mengunjungi tempat penitipan anak dimana KLB terjadi, dan kasus tambahan ditemukan pada 3 keluarga atau lebih. Bila perlu sebagai bagian dari imunisasi rutin atau bagian dari upaya pengendalian KLB yang luas, perlu dipertimbangkan pemberian imunisasi hepatitis A kepada para pengunjung dan staf yang terlibat ataupun tidak di tempat tersebut. 6) Semua wisatawan yang bepergian ke daerah endemis tinggi atau sedang, termasuk Afrika, Timur Tengah, Asia, Eropa Timur, Amerika Tengah dan Selatan, perlu diberikan IG atau vaksin hepatitis A sebelum keberangkatan. Wisatawan diperkirakan terlindungi 4 minggu setelah pemberian vaksin dosis inisial tersebut. Vaksin hepatitis A diprioritaskan untuk diberikan kepada mereka yang merencanakan bepergian berulangkali atau bagi mereka yang akan tinggal dalam waktu yang cukup lama di daerah endemis HAV baik yang endemis tinggi maupun menengah. IG dalam dosis tunggal 0.02 ml/kg, atau 2 ml diberikan untuk orang dewasa, yang akan terpajan lebih dari 3 bulan, untuk pemajanan yang lebih lama, diberikan 0.06 ml/kg atau 5 ml dan diulang setiap 4-6 bulan apabila proses pemajanan terus berlangsung. 7) Vaksin hepatitis A harus dipetimbangkan untuk diberikan bagi masyarakat lain dengan risiko tinggi terkena hepatitis A, misalnya pria homoseksual, kepada para pemakai obat-obatan terlarang dengan suntikan dan kepada mereka yang bekerja dengan primata yang terinfeksi HAV atau bagi nereka yang bekerja di tempat- tempat riset penelitian HAV. 8) Tiram, kerang-kerangan yang berasal dari daerah tercemar harus dipanaskan pada suhu 85°- 90°C (185°-194°F) terlebih dahulu selama 4 menit atau diuapkan selama 90 detik sebelum dimakan. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar. 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan wajib diberikan di semua negara bagian di Amerika Serikat dan di Kanada, meskipun saat ini laporan tidak diperlukan lagi di banyak negara; Kelas 2A (lihat pelaporan tentang penyakit menular). 2) Isolasi: bagi yang terbukti positif hepatitis A, perlu dilakukan kewaspadaan enterik selama 2 minggu pertama sakit, namun tidak lebih dari 1 minggu setelah timbulnya demam dengan ikterus; pengecualian dilakukan kalau KLB terjadi di tempat pelayanan intensif neonatal dimana kewaspadaan enterik harus dilakukan secara berkelanjutan. 3) Disinfeksi serentak: pembuangan tinja, urin dan darah dilakukan dengan cara yang saniter. 4) Karantina: Tidak diperlukan. 5) Imunisasi kontak: Imunisasi pasif dengan IG (IM) 0.02 ml/kg BB, harus diberikan sesegera mungkin setelah terpajan, selama 2 minggu. Oleh karena hepatitis A tidak dapat diketahui hanya dengan melihat gejala klinis saja, maka penegakan diagnosa secara serlogis dari infeksi HAV perlu dilakukan terhadap kasus index dengan pemeriksaan IgM anti-HAV, dan harus dilakukan sebelum pemberian pengobatan pasca pajanan kepada kontak. Seseorang yang sudah menerima satu dosis vaksin hepatitis A sekurang-kurangnya 1 bulan sebelum terpajan tidak memerlukan IG. IG tidak diperlukan bagi kontak dengan penderita satu kantor, satu sekolah atau satu perusahaan. IG harus diberikan kepada mereka yang sebelumnya belum pernah diimunisasi dan yang berada dalam keadaan seperti yang diuraikan berikut ini. Jika diperlukan, vaksin hepatitis A dapat diberikan bersamaan pada tempat suntikan yang terpisah: a) Kontak personal yang sangat dekat, termasuk anggota rumah tangga dari penderita, pasangan seksual, pengguna obat-obatan terlarang dan kontak personal dekat lainnya. b) IG diberikan kepada mereka yang bekerja di tempat penitipan anak jika satu atau lebih kasus hepatitis A ditemukan pada anak-anak dan pekerja atau jika kasus ditemukan pada dua atau lebih keluarga yang pernah berkunjung ke tempat tersebut. IG hanya diberikan untuk kontak teman sekelas dari kasus index di tempat tersebut dimana orang tersebut tidak mengerjakan pekerjaan mengganti popok. c) Pada KLB dengan pola ”Common source”, jika pada salah seorang penjamah makanan ditemukan menderita Hepatitis A, maka IG harus diberikan kepada seluruh penjamah makanan yang lain di tempat yang sama. Namun pemberian IG biasanya tidak diwajibkan, hal tersebut perlu dipertimbangkan jika i) penjamah makanan tersebut bertugas dalam penyiapan jenis makanan yang tidak dipanaskan; ii) terlihat bahwa penjamah makanan tersebut kebersihan perorangannya jelek atau penjamah makanan tersebut menderita diare; dan iii) IG dapat diberikan dalam 2 minggu setelah pajanan terakhir. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Cari kasus yang hilang dan lakukan surveilans terhadap kontak pada keluarga pasien secara terus menerus atau kalau pola KLB adalah ”Common source” maka semua penderita biasanya terpajan pada faktor risiko yang sama. Maka temukan faktor risiko yang sama tersebut. 7) Pengobatan spesifik: Tidak ada. C. Penanganan wabah 1) Selidiki cara-cara penularan dengan teknik investigasi epidemiologis, apakah penularan terjadi dari orang ke orang atau dengan cara ”Common source” dan carilah populasi yang terpajan. Bila ditemukan musnahkan sumber infeksi “Common source”. 2) Agar pemberian vaksin hepatitis A secara efektif dalam situasi KLB yang luas di masyarakat dapat dilakukan harus mempertimbangkan beberapa faktor, antara lain penentuan kelompok sasaran yang tepat untuk diberi imunisasi, kapan pemberian imunisasi awal pada kejadian KLB harus dimulai dan cakupan imunisasi dosis pertama yang tingi secara cepat harus dapat dicapai (sekitar 70% atau lebih). Upaya spesifik untuk menanggulangi KLB harus dilakukan dengan memperhatikan karakteristik epidemiologis dari hepatitis A dan ada tidaknya program imunisasi rutin hepatitis A di masyarakat. Strategi yang mungkin dapat dilakukan antara lain a) Diwilayah dimana program imunisasi hepatitis A rutin sudah ada maka lakukan percepatan pemberian imunisasi kepada anak-anak usia lebih tua yang belum pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya; b) Pada bentuk KLB yang lain, seperti KLB yang terjadi pada tempat penitipan anak, rumah sakit, lembaga dan sekolah, maka pemberian imunisasi hepatitis A rutin tidak dapat dijamin hasilnya; dan c) apabila sasaran pemberian imunisasi adalah kelompok atau wilayah (sebagai contoh: kelompok usia, kelompok risiko, wilayah cacah sensus), maka kelompok tersebut harus dipastikan dulu, kelompok mana yang mempunyai angka penyakit yang tertinggi, didasarkan pada surveilans setempat dan data epidemiologi. Dilain pihak, program imunisasi tersebut mungkin dapat mengurangi insidens penyakit hanya pada kelompok sasasaran imunisasi saja; efektivitas strategi ini untuk menghentikan KLB pada kelompok masyarakat tertentu belum diketahui dengan jelas. Penilaian terhadap efektivitas stretegi ini harus merupakan bagian dari upaya penangulangan KLB. Pemberian IG tetap merupakan strategi pokok dalam penanggulangan KLB dalam situasi tersebut diatas. Akan tetapi, apabila ada indikasi sebagai bagian dari pemberian imunisasi rutin atau sebagai bagian dari program penanggulangan KLB yang luas maka imunisasi hepatitis A dapat dipertimbangkan untuk diberikan sama dengan IG. 3) Lakukan upaya secara khusus untuk meningkatkan sanitasi lingkungan dan kebersihan perorangan untuk mengurangi kontaminasi makanan dan air dengan tinja. 4) Apabila KLB terjadi pada institusi, maka perlu dilakukan upaya pencegahan massal dengan pemberian IG dan dipertimbangkan juga pemberian imunisasi. D. Implikasi bencana: Masalah potensial pada kelompok masyarakat dengan kepadatan hunian, sanitasi dan suplai air yang buruk; apabila ditemukan penderita maka lakukan upaya untuk memperbaiki sanitasi lingkungan dan memenuhi kebutuhan air bersih yang aman. Pemberian IG secara massal tidak dapat menggantikan upaya penanganan lingkungan. E. Tindakan Internasional: Tidak ada. II. HEPATITIS B AKIBAT VIRUS ICD-9 070; ICD-10 B16 (Hepatitis tipe B, serum hepatitis, homologous serum jaundice, Australia antigen hepatitis, HB) 1. Identifikasi Hanya sedikit saja dari mereka yang terinfeksi hepatitis B (HBV) akut yang menunjukkan gejala klinis; kurang dari 10% pada anak-anak dan 30%-50% pada orang dewasa dengan infeksi virus hepatitis b (HBV) akut akan berkembang menjadi penyakit dengan icteric. Pada penderita yang menunjukkan gejala klinis, timbulnya gejala biasanya insidious, dengan anorexia, gangguan abdominal yang samar-samar, mual dan muntah, kadang- kadang disertai arthralgia dan rash, dan sering berkembang menjadi jaundice. Demam mungkin tidak ada atau ringan. Spektrum penyakit dari kasus tanpa gejala klinis yang jelas dan hanya diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati sampai dengan kasus hepatitis fulminan yaitu kasus fatal dengan nekrosis hati akut. CFR pada pasien yang dirawat sekitar 1%; lebih tinggi pada mereka yang berusia 40 tahun keatas. Infeksi HBV fulminan juga pernah terjadi pada wanita hamil dan pada bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi. Infeksi HBV kronis ditemukan pada sekitar 0,5% dari orang dewasa di Amerika Utara dan sekitar 0,1%-20% penduduk dari bagian lain di dunia. Setelah terjadi infeksi HBV akut, maka risiko akan berkembang menjadi infeksi kronis berbanding terbalik dengan usia; infeksi kronis HBV terjadi sekitar 90% pada bayi yang terinfeksi waktu proses kelahiran, 0%-50% pada anak-anak yang terinfeksi pada usia 1-5 tahun dan sekitar 1%-10% pada orang yang terinfeksi pada anak-anak usia yang lebih tua dan dewasa. Infeksi HBV kronis juga dapat terjadi pada orang dengan imunodefisiensi. Mereka yang mengalami infeksi HBV kronis mungkin saja tidak ada riwayat hepatitis secara klinis. Sekitar 1/3 dari penderita menunjukkan adanya peningkatan aminotransferase, biopsi yang dilakukan menunjukkan hasil normal sampai dengan hepatitis aktif kronis, dengan atau tanpa cirrhosis. Prognosa penyakit hati berbeda untuk tiap individu. Diperkirakan 15%-25% orang dengan infeksi HBV kronis akan meninggal lebih awal dengan cirrhosis atau carcinoma hepatocellular. HBV mungkin sebagai akibat sampai 80% dari semua kasus carcinoma hepatocellular didunia, merupakan urutan kedua penyebab kanker pada manusia sebagai akibat tembakau. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya antigen dan atau antibodi spesifik pada serum. Ada tiga bentuk sistem antigen-antibodi yang sangat bermanfaat secara klinis yang ditemukan pada infeksi hepatitis B yaitu : 1) antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dan antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs); 2) antigen core hepatitis B(HBcAg) dan antibodi terhadap HBcAg (anti-HBc); dan 3) antigen e hepatitis B (HBeAg) dan atibodi terhadap HBeAg (anti-HBe). Perangkat komersial (RIA dan ELISA) tersedia dipasaran untuk pemeriksaan semua hep. B marker tersebut kecuali HBcAg. HBsAg dapat ditemukan pada serum beberapa minggu sebelum timbulnya gejala sampai dengan beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan setelah timbulnya gejala; pada penderita infeksi kronis bertahan seumur hidup. Anti-HBc muncul pada saat timbul gejala sakit dan lamanya bertahan tidak diketahui. Ditemukannya anti-HBc dalam serum sebagai pertanda bahwa infeksi HBV terjadi pada saat ini atau pada masa lalu; IgM anti-HBc muncul dengan titer yang tinggi selama infeksi akut dan biasanya menghilang setelah 6 bulan, meskipun IgM anti HBc ini bertahan pada sebagian kasus hepatitis kronis; oleh karena itu, pemeriksaan marker ini cukup dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosa infeksi HBV akut. HBsAg muncul dalam serum selama infeksi akut dan tetap ditemukan selama infeksi kronis. Ditemukannya HBsAg dalam darah menunjukkan bahwa orang tersebut potensial untuk menularkan. Ditemukannya HBeAg artinya orang tersebut sangat menular. 2. Penyebab Penyakit Virus hepatitis b (HVB), termasuk hepadnavirus, berukuran 42-nm double stranded DNA virus dengan terdiri dari nucleocapsid core (HBc Ag) berukuran 27 mm, dikelilingi oleh lapisan lipoprotein di bagian luarnya yang berisi antigen permukaan (HBsAg). HBsAg adalah antigen heterogen dengan suatu common antigen yang disebut a, dan dua pasang antigen yang mutually exclusive yaitu antigen d, y, dan w (termasuk beberapa subdeterminan) dan r, yang menghasilkan 4 subtipe utama: adw, ayw, adr dan ayr. Penyebaran subtipe-subtipe ini bervariasi secara geografis; dikarenakan oleh perbedaan a determinan common antigen, perlindungan terhadap satu subtipe muncul untuk merangsang perlindungan terhadap subtipe yang lain dan tidak ada perbedaan manifestasi gejala klinis pada subtipe yang berbeda. 3. Distribusi Penyakit Tersebat di seluruh dunia; endemis dengan variasi musiman. WHO memperkirakan lebih dari 2 milyar orang terinfeksi oleh HBV (termasuk 350 juta dengan infeksi kronis). Setiap tahun sekitar 1 juta orang meningal akibat infeksi HBV dan lebih dari 4 juta kasus klinis akut terjadi. Di negara dimana HBV endemis tinggi (prevalensi HBsAg berkisar diatas 8%), infeksi biasanya terjadi pada semua golongan umur, meskipun angka infeksi kronis tinggi terutama disebabkan karena terjadi penularan selama kehamilan dan pada masa bayi dan anak-anak. Di negara-negara dengan endemisitas yang rendah (prevalensi HBsAg kurang dari 2%), sebagian besar infeksi terjadi pada dewasa muda, khususnya diantara orang yang diketahui sebagai kelompok risiko. Namun, walaupun di negara dengan endemisitas HBV rendah, proporsi infeksi kronis yang tinggi mungkin didapat selama masa anak-anak oleh karena perkembangan menjadi infeksi kronis sangat tergantung dengan umur. Sebagian besar infeksi tersebut tidak akan dapat dicegah dengan program imunisasi hepatitis B perinatal oleh karena infeksi terjadi pada anak-anak yang ibunya mempunyai HBsAg negatif. Di Amerika Serikat dan Kanada, dari hasil pemeriksaan serologis terbukti bahwa infeksi sebelumnya sangat bervariasi dan tergantung pada umur dan tingkat sosial ekonomi. Secara keseluruhan, 5% penduduk dewasa Amerika Serikat memiliki anti-HBc dan 0,5% dengan HBsAg positif. Pemajanan terhadap HBV sering terjadi pada kelompok risiko tinggi, antara lain para penyalahgunaan obat-obatan dengan suntikan, heteroseksual dengan banyak pasangan, homoseksual, kontak keluarga dan pasangan seksual dengan orang yang tertular HBV, petugas kesehatan dan petugas keselamatan umum yang mempunyai risiko terpajan dengan darah dalam melaksanakan tugasnya, pelanggan dan staf pada lembaga yang menangani orang cacat, pasien hemodialisa dan teman sekamar di lembaga pemasyarakatan. Dahulu sebelum dilakukan skrining terhadap darah donor, penderita yang menerima darah dari donor carrier hepatitis B, risiko mereka tertulari sangat tinggi. Namun sekarang sebagian besar negara-negara didunia menyediakan fasilitas skrining untuk HbsAg terhadap darah donor sebelum diberikan kepada penderita yang memerlukan. Skrining ini wajib dilakukan terhadap darah donor. Begitu pula terhadap faktor pembekuan darah (terutama faktor antihemofili) diproses terlebih dulu untuk membunuh virus sebelum di pooled untuk sewaktu waktu diberikan kepada penderita yang membutuhkan. Dengan demikian risiko penderita yang menerima darah dan produk darah dari donor tertulari virus hepatitis B boleh dikatakan tidak ada. Namun risiko ini masih tetap tinggi disebagian negara berkembang. Penggunaan semprit dan jarum suntik yang tidak steril diklinik-klinik dan rumah sakit dapat menyebabkan terjadinya KLB hepatitis B. Saat ini, penggunaan alat suntik yang tidak steril sebagai cara penularan hepatitis B yang mencemaskan didunia. Pernah juga dilaporkan penularan hepatitsi B terjadi di klinik akupungtur dan tempat-tempat tattoo. Jarang sekali terjadi penularan dari petugas kesehatan pengidap dilaporkan terjadi pada penderita hemodialisis dipusat-pusat hemodialisis. Hal ini terjadi oleh karena standard pencegahan penularan penyakit-penyakit infeksi melalui darah dilaksanakan dengan baik. 4. Reservoir Manusia berperan sebagai reservoir. Simpanse juga rentan terhadap infeksi, tetapi reservoir pada binatang di hutan tidak ditemukan. Virus yang mirip dengan hepadnavirus ditemukan pada woodchuck (sejenis marmut), itik dan binatang lainnya; tidak satupun dari virus tersebut diketahui mengakibatkan penyakit pada manusia. 5. Cara Penularan Bagian tubuh yang memungkinkan terjadinya penularan HBV antara lain darah dan produk darah, air ludah, cairan cerebrospinal, peritoneal, pleural, cairan pericardial dan synovial; cairan amniotik, semen, cairan vagina, cairan bagian tubuh lainnya yang berisi darah, organ dan jaringan tubuh yang terlepas. Ditemukannya antigen e atau DNA virus menunjukkan bahwa titer virus dalam tubuh orang tersebut tinggi dan tingkat penularan lebih tinggi pada cairan tersebut. Penularan dapat terjadi perkutan (IV, IM, SC atau intradermal) dan terjadi pemajanan permukosal apabila terjadi pemajanan terhadap cairan tubuh yang infeksius. Oleh karena HBV dapat tahan hidup pada permukaan lingkungan paling sedikit selama 7 hari, inokulasi tidak langsung HBV dapat juga terjadi melalui obyek tersebut. Penularan fekal-oral atau melalui vector belum terbukti. Cara penularan HBV yang paling sering terjadi antara lain meliputi kontak seksual atau kontak rumah tangga dengan seseorang yang tertular, penularan perinatal terjadi dari ibu kepada bayinya, penggunaan alat suntik pada para pecandu obat-obatan terlarang dan melalui pajanan nosokomial di rumah sakit. Penularan seksual dari pria yang terinfeksi kepada wanita sekitar 3 kali lebih cepat daripada penularan pada wanita yang terinfeksi kepada pria. Hubungan seksual melalui anal, baik penerima maupun pemberi, mempunyai risiko sama terjadinya infeksi. Penularan HBV di antara anggota rumah tangga terutama terjadi dari anak ke anak. Secara umum, kadang-kadang penggunaan pisau cukur dan sikat gigi bersama dapat sebagai perantara penularan HBV. Penularan perinatal biasa terjadi pada saat ibu pengidap HBV dengan positif HBeAg. Angka penularan dari ibu yang postif HBsAg, dan juga dengan HBeAg positif adalah lebih dari 70%, dan angka penularan untuk ibu yang positif HBsAg , dengan HBeAg negatif adalah kurang dari 10%. Penularan yang dikaitkan dengan penggunaan obat suntik para pecandu Napza dapat terjadi melalui darah yang tercemar HBV melalui alat suntik yang dipakai bersama baik secara langsung melalui alat suntik atau karena kontaminasi perlengkapan untuk menyiapkan obat. Pajanan nosokomial yang mengakibatkan terjadinya penularan HBV termasuk melalui transfusi darah atau poduk darah, hemodialisa, akupunktur dan karena tertusuk jarum suntik secara tidak sengaja atau luka lain yang disebabkan karena tertusuk peralatan yang tajam adalah cara-cara penularan yang dilakukan oleh petugas rumah sakit. IG, fraksi protein plasma yang dilakukan pemanasan, albumin dan fibrinolisin dianggap aman untuk diberikan. 6. Masa Inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 45 – 180 hari, rata-rata 60-90 hari. Paling sedikit diperlukan waktu selama 2 minggu untuk bisa menentukan HbsAg dalam darah, dan jarang sekali sampai selama 6-9 bulan; perbedaan masa inkubasi tersebut dikaitkan dengan berbagai faktor antara lain jumlah virus dalam inoculum, cara-cara penularan dan faktor pejamu. 7. Masa Penularan Semua orang dengan HBsAg positif berpotensi untuk menular. Darah dari sukarelawan yang diinfeksi secara sengaja menjadi infektif beberapa minggu sebelum timbulnya gejala pertama dan tetap infektif selama perjalanan klinis akut dari penyakit tersebut. Tingkat penularan pada sesorang yang mengalami infeksi kronis berbeda mulai dari sangat menular (positif HBeAg) sampai dengan infeksius ringan (positif anti-HBe). 8. Kerentanan dan Kekebalan Semua orang rentan terhadap infeksi umum. Biasanya penyakit lebih ringan dan sering anicteric pada anak-anak, dan pada bayi biasanya asimtomatis. Kekebalan protektif terbentuk setelah terjadi infeksi apabila terbentuk antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) dan HBsAg negatif. Seseorang dengan sindroma Down, penyakit lymphoproliferative, infeksi HIV dan mereka yang sedang menunjukkan hemodialisis lebih mudah menderita infeksi kronis. 9. Cara-cara Pmberantasan A. Cara-cara Pencegahan 1) Vaksin hepatitis B yang efektif sudah ada sejak tahun 1982. Ada dua jenis vaksin hepatitis B yan diberi lisensi untuk dipakai di Amerika Serikat dan Kanada. Kedua jenis vaksin tersebut aman dan mempunyai daya perlindungan tinggi terhadap semua jenis subtipe HBV. Tipe pertama dibuat dari plasma seseorang dengan HBsAg positif, tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat tetapi masih digunakan secara luas. Tipe kedua dibuat dengan teknologi rekombinan DNA (rDNA); vaksin ini dibuat dengan menggunakan sintesa HBsAg dengan menggunakan Saccharomyces cerevisiae (ragi yang biasa dipakai untuk membuat kue), kedalam ragi ini di insersi plasmida yang berisi gen HBsAg. Kombinasi imunoprofilaksis pasif-aktif antara hepatitis B immunoglobulin (HBIG) dengan vaksin terbukti dapat merangsang terbentuknya anti-HBs sebanding dengan vaksin yang diberikan sendiri. a) Di semua negara, imunisasi bayi secara rutin hendaknya menjadi strategi utama untuk pencegahan infeksi HBV. Imunisasi pada cohort bayi secara berkesinambungan akan menghasilkan herd immunity (kekekabalan penduduk) yang cukup tinggi untuk dapat memutuskan rantai penularan. Di negara- negara endemis HBV tinggi, imunisasi bayi secara rutin akan dengan cepat dapat menghilangkan penularan oleh karena semua infeksi kronis yang muncul penularannya terjadi pada waktu anak-anak. Sedangkan dinegara-negara dengan tingkat endemisitas HBV menengah dan rendah, pemberian imunisasi saja kepada bayi tidak akan menurunkan insidensi penyakit oleh karena sebagian besar infeksi terjadi pada orang dewasa dan anak-anak usia muda. Oleh karena itu di negara-negara tersebut, vaksinasi sangat tepat jika diberikan kepada anak-anak yang berusia lebih tua, dewasa remaja dan dewasa. Strategi tersebut yang ditujukan untuk meningkatkan cakupan vaksinasi pada cohort kelompok umur yang berkesinambungan akan lebih efektif dalam upaya memutuskan rantai penularan HBV. Sebagai tambahan, satu strategi imunisasi lagi dapat dibuat yang ditujukan kepada kelompok risiko tinggi, yaitu kelompok yang terhitung paling banyak menyumbangkan terjadinya kasus diantara remaja dan dewasa. b) Pemeriksaan darah untuk mengeluarkan orang orang yang telah mempunyai anti-HBs atau anti-HBc sebelum dilakukan imunisasi tidak praktis dan tidak dilakukan, tetapi mungkin untuk menghemat biaya skrining darah ini dapat dilakukan pada masyarakat dengan tingkat infeksi yang sangat tinggi. c) Kekebalan terhadap HBV dipercaya akan bertahan paling sedikit selama 15 tahun setelah pemberian imunisasi lengkap. d) Vaksin yang diizinkan beredar diberbagai negara di dunia ini kemungkinan berbeda dalam dosis dan jadwal pemberiannya; vaksin yang beredar saat ini di Amerika Serikat biasanya diberikan dalam 3 dosis IM: setelah dosis pertama diberikan maka dosis kedua diberikan dengan interval 1-2 bulan, dan dosis ketiga dengan interval 6 – 18 bulan; untuk bayi, dosis awal diberikan segera setelah kelahiran atau pada usia 1-2 bulan. Untuk bayi yang dilahirkan dari wanita dengan HbsAg positif, jadwal pemberian imunisasi harus diberikan segera setelah kelahiran, dosis berikutnya pada usia 1-2 dan 6 bulan. Bayi-bayi yang lahir dari ibu pengidap hepatitis B tersebut juga harus diberikan 0,5 ml HBIG (lihat pada seksi 9B5a, di bawah). Dosis vaksin dapat berbeda tergantung dari perusahaan yang memproduksinya, bacalah petunjuk yang tertulis pad brosur kemasan vaksin. Pada pertengahan tahun 1999, diketahui bahwa sangat sedikit bayi yang telah menerima dosis vaksin secara berulang yang berisi thimerosal ternyata bisa menerima pajanan terhadap mercury melebihi batas yang diijinkan apabila didasarkan pada standar yang berlaku saat ini. Disarankan untuk melakukan pengurangan atau pemusnahan thimerosal pada vaksin secepat mungkin. Sejak pertengahan tahun 1999, beberapa jenis vaksin inaktivasi dan semua jenis vaksin hidup sudah bebas dari thimerosal. Pada pertengahan tahun 1999, diketahui bahwa hanya vaksin hepatitis B yang digunakan untuk bayi baru lahir yang berisi thimerosal. Oleh karena itu disarankan untuk menunda pemberian imunisasi hepatitis B sampai usia 2-6 bulan bagi bayi yang lahir dari ibu yang HBsAgnya negatif kecuali tersedia vaksin hepatitis B yang tidak mengandung thimerosal. Untuk bayi yang dilahirkan dari ibu yang positif HbsAg dan ibu yang tidak diskrining selama kehamilan, saran tersebut semua dan vaksin harus diberikan segera pada saat lahir. Vaksin hepatitis B antigen tunggal yang bebas dari bahan pengawet telah tersedia di Amerika Serikat pada pertengahan bulan September 1999. e) Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi untuk diberikan vaksin hepatitis B. 2) Strategi pencegahan hepatitis B yang saat ini berlaku di Amerika Serikat meliputi kegiatan sebagai berikut: a) Malakukan skrining terhadap semua wanita hamil untuk menemukan HbsAg, memberikan HBIG dan vaksinasi hepatitis B pada bayi yang lahir dari ibu dengan HbsAg positif, dan memberikan vaksinasi hepatitis B untuk kontak anggota keluarga yang rentan (lihat 9B5, di bawah); b) memberikan imunisasi hepatitis B rutin untuk semua bayi; c) memberikan imunisasi susulan (catch-up) untuk anak-anak yang berada didalam kelompok dengan prevalensi infeksi HBV kronis tinggi (penduduk asli Alaska, penduduk Pacific Island dan anak-anak para pendatang generasi pertama dari negara-negara dengan prevalensi infeksi HBV kronis tinggi); d) imunisasi susulan (catch-up) pada anak-anak dan remaja yang sebelumnya tidak diimunisasi, dengan prioritas utama pada anak-anak berumur 11-12 tahun; dan e) dan melakukan upaya yang intensif untuk memberikan imunisasi kepada remaja dan orang dewasa pada kelompok risiko tinggi tertentu (lihat penjelasan pada seksi 9A3, berikutnya). 3) Orang-orang dengan risiko tinggi yang harus menerima imunisasi pra pajanan hepatitis B secara berkala adalah : a) pria dan wanita yang secara aktif melakukan hubungan seks secara heteroseksual, yaitu mereka yang ditemukan sedang menderita penyakit kelamin jenis lain dan mereka yang mempunyai riwayat melakukan hubungan seksual lebih dari satu orang pasangan dalam 6 bulan terakhir; b) Pria homoseksual; c) pasangan seksual dan kontak anggota keluarga yang HbsAg positif; d) Teman satu ruangan di lembaga pemasyarakatan, termasuk lembaga pemasyarakatan untuk anak-anak, penjara dan ruang tahanan; e) petugas kesehatan dan petugas pelayanan umum yang karena tugsnya memounyai risiko kontak dengan darah atau cairan darah yang terkontaminasi; f) Penghuni, klien dan staf dari lembaga yang merawat orang cacat; g) penderita hemodialisis; h) penderita dengan penyakit perdarahan yang menerima produk darah; dan i) wisatawan asing yang merencanakan tinggal selama lebih dari 6 bulan di daerah dengan angka prevalensi infeksi HBV kronis yang tinggi (2% atau lebih) dan terhadap mereka yang akan kontak dengan penduduk setempat. 4) Lakukan sterilisasi dengan baik terhadap semua alat suntik dan jarum (termasuk jarum akupunktur) dan alat tusuk jari, atau lebih baik menggunakan peralatan yang sekali pakai (disposable) jika memungkinkan. Pemakaian alat suntik dan jarum yang steril sangat penting bagi orang yang akan dilakukan Skin test, inokulasi parenteral atau venipuncture. Kurangi kegiataan tattoo; lakukan tattoo secara aseptic dan saniter diruangan tattoo. 5) Pada bank darah, semua darah yang akan didonorkan harus dilakukan pemeriksaan dengan teknik yang sensitif untuk melihat adanya HbsAg dalam darah donor (RIA atau EIA); tolak darah dari seseorang dengan riwayat mempunyai hepatitis akibat virus; mereka yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan terlarang atau yang menunjukkan bukti ketergantungan obat atau dari mereka yang menerima transfunsi darah atau tattoo selama 6 bulan terakhir. Donor bayaran diterima hanya pada saat yang sangat mendesak. 6) Batasi pemberian darah yang tidak diseleksi atau produk darah yang potensial berbahaya untuk pasien yang jelas sangat membutuhkannya dengan segera sebagai upaya pengobatan. 7) Lakukan surveilans berkala untuk semua kasus yang menderita hepatitis pasca transfusi, simpan catatan semua orang yang pernah mendonorkan darah untuk setiap kasus. Baritahukan petugas bank darah mereka yang berpotensi menjadi carrier sehingga di masa yang akan datang apabila mereka akan menjadi donor sudah dapat dikenal dengan baik. 8) Tenaga medis dan dokter gigi yang tertular oleh HBV dan kemudian positif HbeAg tidak boleh melakukan tindakan invasif kecuali mereka sudah mendapat clearance dari review panel dari para pakar tindakan invesif apa saja yang boleh mereka lakukan. B. Penanganan Penderita, Kontak dan Lingkungan sekitar 1) Laporan kepada instansi kesehatan setempat: Laporan wajib dilakukan di Amerika Serikat, meskipun saat ini diwajibkan di banyak negara didunia; Kelas 2A (lihat pelaporan tentan penyakit menular). 2) Isolasi; Kewaspadaan universal untuk mencegah pajanan pada darah dan cairan tubuh. 3) Disinfeksi serentak: Dilakukan disinfeksi pada semua peralatan yang terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh yang dapat menularkan. 4) Karantina: Tidak ada. 5) Imunisasi kontak: tersedia produk untuk pencegahan pasca pajanan seperti HBIG dan vaksin hepatitis B. HBIG mempunyai titer tinggi anti-HBs (lebih dari 1: 100.000). Apabila diperlukan, berikan HBIG sesegera mungkin setelah terjadi pajanan. Dibawah ini dapat dipakai sebagai pedoman pemberian vaksinasi dan HBIG : a) Bayi yang terlahir dari ibu yang positif HbsAg harus diberikan dosis tunggal HBIG (0,5 ml IM) dan lakukan vaksinasi dalam waktu 12 jam setelah kelahiran. Dosis pertama vaksin harus diberikan bersamaan dengan HBIG sesaat setelah bayi lahir pada tempat yang berbeda. Pemberian vaksin dosis kedua dan ketiga (tanpa HBIG) dengan interval 1-2 dan 6 bulan kemudian. Disarankan agar dilakukan pemeriksaan HbsAg dan anti-HBs pada bayi pada saat berumur 9-15 bulan untuk memantau keberhasilan atau kegagalan pengobatan. Bayi yang positif anti-HBs dan negatif HbsAg telah terlindungi dan tidak memerlukan dosis vaksin lebih lanjut. Bayi yang pada pemeriksaan didapatkan anti-HBs negatif dan HBsAg negatif harus diberikan imunisasi ulang. b) Setelah terjadi pemajanan melaui membrana mukosa atau per kutan (contohnya karena tertusuk jarum) akan terpajan dengan darah yang mengandung atau mungkin mengandung HbsAg, pertimbangan untuk memberikan pencegahan pasca pajanan harus dengan memperhatikan beberapa faktor: i) apakah sumber pemajanan adalah dari darah; ii) harus dilihat status HbsAg sumber pemajanan; dan iii) bagaimana status imunisasi hepatitis B seseorang yang terpajan. Untuk mereka yang tidak diimunisasi sebelumnya dan terpajan dengan darah dari sumber yang positif HbsAg, maka berikan dosis tunggal HBIG (0,06 ml/kg, atau 5 ml untuk dewasa) dan harus diberikan sesegera mungkin, yaitu dalam waktu paling sedikit 24 jam setelah pajanan dengan jarum suntik risiko tinggi, dan pemberian seri vaksin hepatitis B harus segera dimulai. Apabila imunisasi aktif tidak dapat diberikan, maka dosis kedua HBIG harus diberikan 1 bulan setelah pemberian pertama. HBIG tidak harus diberikan kepada mereka yang mengalami pajanan dengan jarum suntik pada darah yang tidak diketahui atau kemungkinan besar tersangka positif HBSAg, oleh karena risiko infeksi dalam keadaan seperti ini rendah; akan tetapi, pemberian imunisasi hepatitis B awal disarankan apabila orang tersebut tidak pernah diimunisasi sebelumnya. Untuk mereka yang sudah pernah diimunisasi dan terpajan dengan sumber yang positif HbsAg, pencegahan pasca pajanan tidak diperlukan apabila mereka telah memiliki titer antibodi protektif yaitu (10 mili-IU/ml anti-HBs atau lebih). Bagi orang yang responsnya terhadap imunisasi tidak diketahui dengan jelas, maka vaksin hepatitis B dan atau HBIG harus segera diberikan. c) Setelah terjadi pajanan secara seksual dengan seseorang yang terinfeksi HBV akut, maka dosis tunggal HBIG (0,06 ml/kg) disarankan untuk diberikan dalam 14 hari setelah hubungan seksual terakhir. Terhadap mereka semua yang terpajan melalui kontak seksual dengan orang yang terinfeksi HBV akut dan kronis, pemberian vaksin harus dilakukan. 6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: lihat 9C di bawah. 7) Pengobatan spesifik: Tidak ada Pengobatan spesifik tersedia untuk hepatitis B akut. Alpha interferon dan lamivudine diijinkan beredar untuk pengobatan hepatitis B kronis di Amerika Serikat. Para calon yang akan menerima pengobatan sebaiknya sudah terbukti menderita hepatitis B kronis yaitu dengan melihat hasil biopsi; pengobatan dengan interferon dan lamividine ini paling efektif jika diberikan pada seseorang dengan infeksi pada fase replikasi tinggi (positif HbeAg) karena mereka paling sering simtomatis, infeksius dan risiko tinggi terjadi gejala sisa dalam jangka waktu lama. Penelitian menunjukkan bahwa alpha interferon telah berhasil menghentikan perkembangan virus sekitar 25% - 40% dari pasien yang diobati. Rata-rata 10% dari pasien memberi respons lenyapnya HbsAg dalam waktu 6 bulan setelah pengobatan. Uji klinis pengobatan jangka panjang dengan lamivudine memperlihatkan terjadinya pengurangan DNA HBV secara berkelanjutanpada serum, diikuti dengan perbaikan kadar serum aminotransferase dan terjadi perbaikan histologis. C. Penanggulangan wabah Apabila ditemukan dua atau lebih kasus yang timbul karena pola penularan Common source maka lakukan investigasi untuk menemukan kasus tambahan. Terapkan teknik aseptik yang ketat setiap melakukan tindakan yang berisiko terjadi penularan. Apabila derivat plasma seperti faktor antihemofili, fibrinogen pooled plasma atau thrombin diduga sebagai sumber infeksi tarik semua produk darah tersebut dengan segera. Segera lakukan pelacakan terhadap semua resipien yang tela menerima derivat plasma dati lot yang sama, cari dan temukan kasus tambahan pada resipien tersebut. D. Implikasi bencana Apabila kewaspadaan terhadap konsep aseptik dikendorkan dan pemakaian darah tanpa skrining meningkat maka akan terjadi peningkatan jumlah kasus. pengobatan aspirin jangka panjang DAFTAR SINGKATAN AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome AS : Amerika Serikat AZT : Azidothymidine Ae : Aedes ASPA : Allergic Bronchopulmonary Aspergillus AHC : Acute Haemorrhagic Conjunctivity ASI : Air susu ibu ATL : Adult T-cell Leukimia ACIP : Immunization Practices Advisory Committee ATS : Anti Tetanus Serum BCG : Basillus Calmette Guerine BBLR : Berat Badan Lahir Rendah BSL : Biosafety Level BPF : Brazilian Purpuric Fever BSE : Bovine Spongiform Encephalitis BTA : Basil Tahan Asam CDC : Communicable Disease Control CD : Complement Determinant cc mm : Cubic millimeter 0C : Celcius C : Culex CF : Complement Fixation CFR : Case Fatality Rate CEE : Central European Tick born Encephalitis CTF : Colorado Tick Fever CSD : Cat Scratch Disease CMV : Cytomegalo Virus CA : Cold Hemaglutinin RS : Congenital Rubella Syndrome C DHF : Dengue hemorrhagic Fever DNA : Deoxyribonucleic Acid DBD : Demam berdarah DSS : Dengue shock syndrome DHF : Dengue Haemorrhagic Fever DAEC : E. Coli Diffuse Adherence DAT : Diphteria arititoxin DEC : Diethylcarbamazine DIC : Disseminated Intravaccular Coagulation DPT : Diptheri Pertussis Tetanus DFMO : Difluoro Methylo Mithne DOTS : Directly Observed Supervised Treatment Shortcourse ELISA/EIA : Enyzm Linked Immuno Sorbent Assay/Enyzme Immunoassay EPI : Expanded Program Immunization EEE : Eastern Equine Encephalitis EKC : Epidemic Keratoconjunctivitis EHEC : Entero Hemorrhagica E. Coli ETEC : Entero Toksigenik E. Coli EIEC : Entero Invasive E. Coli EPEC : Entero Pathogenic E. Coli ESR : Erythrocyte sedimentation rate ERIG : Equine Rabies Immunoglobulin F : Fahrenheit FBI : Federal Bureau of Investigation FA : Fluorescent Antibody FEE : Far Eastern Encephalitis FAO : Food and Agriculture Organization FTAAbs : Fluorescent Treponema Antibody Absorbed G : Gram GC : Gonococcus HIV : Human Immunodeficiency Virus HEPA : High-efficiency Particle Air HLA : Human Leukocyte Antigen HI : Hemorrhagic Inhibition HA : Hemaglutination HUS : Haemolitic Uremia syndrome HBV : Hepatitis B Virus HCV : Hepatitis C Virus HAV : Hepatitis a Virus Hdv : Hepatitis D VIRUS Hev : Hepatitis E virus HSV : Herpes Simplex Virus HDCU : Human Diploid Cell Vaccine RIG : Human Rabies Immunoglobulin H ICD : International Classification of Disease IFA : Indirect Immunoflourescent Antibody Test IgM : Immunoglobulin M IgG : Immunoglobulin G ICU : Intensive Care Unit IU : International Unit IVIG : Immunoglobuline intravena IF : Immunoflourescent ITP : Idiopathic Thrombocytopenic Purpura IM : Intramuscular ID : Intradermal IGIV : Immunoglobuline intravena JE : Japanese Encephalitis KLB : Kejadian Luar Biasa KFD : Kyasanur Forest Disease KIA : Kesehatan Ibu dan Anak LCS : Liquor Cerebro Spinalis L : Liter LED : Laju Endap Darah MTBC : Mycobacterium Tuberculosis MMR : Measles-Mumps-Rubella MV : Murray Valley Nm : Nanometer NAAT : Nucleid Acid Amplification Test NAPZA : Narkotika Psikotropika dan Zat-Zat Adiktif yang berbahaya OHF : Omsk Haemorrhagic Fever OPV : Oral polio vaccine OAT : Obat Anti Tuberkolosis PCR : Polymerase Chain Reaction PEP : Post exposure Prophylaxis PE : Powassan Encephalitis PCF : Pharyngo Conjunctivital Fever PCP : Plasma cell pneumonia PIN : Pekan imunisasi nasional PAHO : Pan American Health Organization PCBC : Purified Chick Embryo Cell Vaccine QBC : Quantitative Bufy Coat RNA : Ribo Nuclide Acid RVA : Rabies Vaccine Absorbed RIA : Radio Immunoassay RSV : Respiratory Syncytial Virus RDR : Rapid Plasma Reagent RVF : Rift Valley Fever STD : Sexual Transmitted Disease SCBA : Self Contained Breathing Apparatus STEC : Shiga Toxin E. Coli SSP : Susunan Saraf Pusat SLE : St. Louis Encephalitis TB : Tuberculosis TMP/SMX : Lo-Trimoxasole (trimethoperin-sulfamethoxazole) TSS : Toxic Shock Syndrome TT : Tetanus Toxoid USFDA : Unites states food & drug agency UNDP : United Nation Development Program VZIG : Varicella Zoster Immune Globulin VTEC : Vero Toxin E. Coli VDRI : Veneral Disease Research Laboratory WHO : World health Organization WEE : Western Equine Encephalitis ZDV : Zidovudine Definisi – Definisi ( Arti terminology yang digunakan dalam teks) 1. “Carrier” – Orang atau binatang yang mengandung bibit penyekit tertentu tanpa menunjukkan gejala klinis yangjelas dan berpotensi sebagai sumber penularan penyakit. Status sebagai “carrier” bisa bertahan dalam individu dalam waktu yang lama dalam perjalanan penyakit tanpa menunjukkan gejala klinis yang jelas, (dikenal sebagai carrier sehat atau “asymptomatic carrier”). Bisa juga status “carrier” ini terjadi pada waktu masa inkubasi, pada masa “convalescence” atau sesudah masa “convalescence” dimana disini gejala klinis penyakitnya jelas (dikenal sebagai “carrier” inkubasi atau “concalescence carrier”). Dari berbagai jenis “carrier” diatas, status “carrier” bisa pendek bisa sangat panjang (disebuat sebagai “carrier” sementara atau “transient carrier” atau “carrier” kronis). 2. “Case Fataly Rate” - (Angka Kematian Kasus) : Biasanya dinyatakan dalam presentase orang yang didiagnosa dengan penyakit tertentu kemudian meninggal karena penyakit tersebut dalam kururn waktu tertentu. 3. “Chemoprophylaxis” – Pemberian bahan kimia termasuk antibiotik yang ditujukan untuk mencegah berkembangnya infeksi atau berkembangnya infeksi menjadi penyakit yang manifes. “Chemoprophylaxis” juga dimaksudkan untuk mencegah penularan penyakit kepada orang lain. Sedangkan “Chemotherapy” dimaksudkan pemberian bahan kimia dengan tujuan untuk mengobati suatu penyakit yang secara klinis sudah manifes dan untuk mencegaj perkembangan penyakit lebih lanjut. 4. Pembersihan – Menghilangkan bahan organic atau bahan infeksius dri suatu permukaan dengan cara mencuci dan menggosok menggunakan deterjen atau pembersih vacuum dimana agen infeksi ini kemungkinan tempat yang cocok untuk hidup dan berkembang biak pada permukaan tersebut. 5. Penyakit Menular – Penyakit yang disebabkan oleh bibit penyakit tertentu atau oleh produk toxin yang didapatkan melalui penularan bibit penyakit atau toxin yang diproduksi oleh bibit penyakit tersebut dari orang yang terinfeksi, dari binatang atau dari reservoir kepada orang yang rentan; baik secara langsung maupun tidak langsung melalui tumbuh-tumbuhan atau binatang pejamu, melalui vector atau melalui lingkungan. 6. Masa Penularan – Adalah waktu pada saat dimana bibit penyakit mulai ditularkan baik secara langsung maupun tidak langsung dari orang yang sakit ke orang lain, dari binatang yang sakit ke manusia atau dari orang yang sakit ke binatang termasuk ke arthropoda. Untuk penyakit tertentu seperti Diptheria dan Infeksi Streptococcus dimana selaput lendir terkena sejak awal masuknya bibit penyakit, maka masa penularannya dihitung mulai dari saat kontak pertama dengan sumber infeksi sampai dengan saat bibit penyakit tidak lagi ditularkan dari selaput lendir yang terinfeksi, yaitu waktu sebelum munculnya gejala prodromal sampai berhentinya status sebagai carrier, jika yang bersagkutan berkembang menjadi carrier. Ada penyakit-penyakit tertentu justru lebih menular pada masa inkubasi dibandingkan dengan pada waktu yang bersangkutan memang benar-benar jatuh sakit (contohnya adalah Hepatitis A, campak). Pada penyakit-penyakit sepeti TBC, kusta, sifilis, gonorrhea dan jenis salmonella tertentu masa penularannya berlangsung lama dan terkadang intermiten pada saat lesi kronis secara terus menerus mengeluarkan cairan yang infeksius dari permukaan atau lubang-lubang tubuh. Untuk penyakit yang ditularkan oleh arthropoda seperti malaria, demam kuning, masa penularannya atau masa infektivitasnya adalah pada saat bibit penyakit ada dalam jumlah cukup dalam tubuh manusia baik itu dalam darah maupun jaringan tubuh lainnya dari orang yang terinfeksi sehingga memungkinkan vector terinfeksi dan menularkannya kepada orang lain. Masa penularan untuk vector arthropoda yaitu pada saat bibit penyakit dapat disemikan dalam jaringan tubuh arthropoda dalam bentuk tertentu dalam jaringan tertentu (stadium infektif) sehingga dapat ditularkan. 7. Kontak – Orang atau binatang sedemikian rupa mempunyai hubungan dengan orang atau binatang yang sakit atau dengan lingkungan yang tercemar yang menyebabkan mereka kemungkinan besar terkena infeksi 8. Kontaminasi – Ditemukannya bibit penyakit dipermukaan tubuh, pakaian, tempat tidur, mainan anak-anak, instrumen, duk atau pada benda-benad lainnya termasuk air dan makanan. Polusi berbeda dengan kontaminasi, dimana polusi diartikan adanya bahan pencemar dalam jumlah yang berlebihan di dalam lingkungan dan tidak harus berupa agen insfeksius. Kontaminasi permukaan tubuh manusia tidak berati orang tersebut berperan sebagai “carrier”. 9. Disinfektan – Upaya untuk membunuh bibit penyakit di luar tubuh manusia dengan menggunakan bahan kimia atau bahan fisis. Disinfektan pada tingkat yang tinggi akan membunuh semua mikro organisme kecuali spora. Diperlukan upaya lebih jauh untuk membunuh spora dari bakteri. Untuk membunuh spora diperlukan kontak yang lebih lama dengan disinfektan dalam konsentrasi tertentu setelah dilakukan pencucian dengan deterjen secara benar. Konsentrasi bahan kimia yang diperlukan antara lian Glutaraldehyde 2%, H2O2 6% yang sudah distabilkan, Asam paracetat 1%, paling sedikitnya diberikan minimal 20 menit. Disinfektan pada tingkat menengah tidak membunuh spora. Spora akan mati jika dilakukan pasteurisasi selama 30 menit 75o C (167o F) atau dengan menggunakan disinfektan yang sudah direkomendasikan oleh EPA. Disinfektasi Segera, adalah disinfektasi yang dilakukan segera setelah lingkungan tercemar oleh cairan tubuh dari orang yang sakit atau suatu barang yang tercemar oleh bahan infeksius. Sebelum dilakukan disinfektasi terhadap barang atau lingkungan maka upayakan agar sesedikit mungkin kontak dengan cairan tubuh atau barang- barang yang terkontaminasi tersebut. Disinfektasi Terminal, adalah upaya disinfektasi yang dilakukkan setelah penderita meninggal, atau setelah penderita dikirm ke Rumah Sakit, atau setelah penderita berhenti sebagai sumber infeksi, atau setelah dilakukan isolasi di Rumah Sakit atau setelah tindakan-tindakan lain dihentikan. Disinfektasi terminal jarang dilakukan; biasanya melakukan pemebersihan terminal sudah mencukupi dilakukan bersama- sama dengan aerasi kamar serta membiarkan sinar matahari masuk kamar sebanya- banyaknya menyinari ruangan tempat tidur dan meja kursi. Disinfektasi hanya diperlukan untuk penyakit yang ditularkan secara tidak langsung; sentralisasi dengan uap atau Insenerasi tempat tidur dan peralatan lain dianjurkan untuk penyakit demam Lassa atau penyakit yang sangat infeksius lainnya. Sterilisasi, adalah penghancuran semua bentuk dari bibit penyakit baik dengan cara memanaskan, penyinaran, menggunakan gas (ethylene oksida, formaldehyde) atau denganpemberian bahan kimia. 10. Disnfestasi – Tindakan yang dilakukan baik fisis maupun kimiawi dengan maksud untuk menghancurkan atau menghilangkan binatang-binatang kecil yang tidak diinginkan khususnya arthropoda atau rodensia yang hadir di lingkungan manusia, binatang peliharaan, dipakaian (lihat Insektisida dan Rodentisida). Disinfestasi termasuk menghilangkan kutu yaitu Pediculus humanus, pada manusia. Synonim dari disinfestsai adalah disinseksi, disinsektisasi jika yang dihilangkan hanya insekta. 11. Endemis – Suatu keadaan dimana suatu penyakit atau agen infeksi tertentu secara terus menerus ditemukan disuatu wilayah tertentu, bisa juga dikatakan sebagai suatu penyakit yang umum ditemukan disuatu wilayah. Sedangkan Hyperendemis adalah keadaan diman penyakit tertentu selalu ditemukan di suatu wilayah dengan insiden yang tinggi. Dan Holoendemis adalah keadaan dimana suatu penyakit selalau ditemukan di suatu wilayah dengan prevalensi yang tinggi, awalnya menyerang penduduk usia muda dan menimpa sebagian besar penduduk contohnya malaria di daerah tertentu (lihat zoonosis). 12. Epidemi (Wabah) - Timbulnya suatu penyakit yang menimpa sekelompok masyarakat atau suatu wilayah dengan angka kejadian yang melebihi angka normal dari kejadian penyakit tersebut. Beberapa jumlah penderita untuk bisa dikatakan telah terjadi Epidemi sangat tergantung dari jenis penyakit, jumlah dan tipe penduduk yang tertimpa, pengalaman masa lalau, jarangnya terpajan dengan penyakit tersebut, waktu dan tempat kejadian. Dengan demikian epidemisitas sangat relatif tergantung kepada bagaumana kejadian biasanya dari penyakit tersebut di suatu wilayah yang sama, pada penduduk tertentu pada musim yang sama. Sebagai contoh satu kasus penyakit tertentu yang lama tidak muncul kemudian tiba- tiba muncul atau suatu kasus penyakit yang sebelumnya belum pernah dikenal, muncul maka segera harus dilakukan penyelidikan epidemiologis dan juika kemudian penyakit tersebut menjadi dua kasus dalam waktu yang cepat di tempat tersebut maka ini sebagai bukti telah terjadi penularan dan dianggap telah terjadi epidemi (lihat laporan suatu penyakit dan zoonosis). 13. Penyinaran Makanan - Teknologi tertentu yang dapat memberikan dosis spesifik dari radiasi pengion dari suatu sumber radio isotope (Cobalt 60) atau dari mesin yang dapat menghasilkan sinar electron atau sinar X. Dosis yang diperlukan untuk penyinaran makanan dan alat-alat : rendah yaitu sekitar 1 kilo Grays (kGy) atau kurang, digunakan untuk sisinfeksi insekta dari buah-buahan, bumbu atau biji-bijian; disinfeksi parasit dari ikan dan daging; medium 1 – 10 kGy (biasanya 1-4 kGy), dipakai untuk pasteurisasi dan untuk menghancurkan bakteri dan jamur, dan tinggi 10 – 15 kGy, digunakan untuk sterilisasi makanan, peralatan medis dn alat kesehatan (cairan iv, implan, semprit, jarum suntik, benang, klip, jas operasi, duk). 14. Fumigasi – Proses yang ditujukan untik membunuh binatang tertentu seperti arthropoda dan rodensia dengan menggunakan gas kimia (lihat insektisida dan rodentisida). 15. Penyuluhan Kesehatan - Adalah suatu proses yang ditujukan kepada individu atau kelompok penduduk agar mereka bisa berperilaku sehat dalam menjaga dan memelihara kesehatan mereka. Penyuluhan kesehatan dimulai dari masyarakat dalam keadaan seperti apa adanya yaitu pandangan mereka selama ini terhadap masalah kesehatan. Dengan memebrikan penyuluhan kesehatan kepada mereka dimaksudkan untuk mengembangkan sikap dan tanggung jawab sebagai individu, anggota keluarga, anggota masyarakat dalam masalah kesehatan. Khusus kaitannya dengan pemberantasan penyakit menular maka penyuluhan kesehatan ditujukan kepada upaya peningkatan pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular, penilaian terhadap perilaku masyarakat yang ada kaitannya dengan penyebaran serta peningkatan frekuensi penyakit menular, pengenalan cara-cara pengobatan (Synonim : pendidikan penderita, pendidikan untuk kesehatan, pendidikan kepada masyarakat, pendidikan kesehatan masyarakat). 16. Kekebalan Kelompok (Herd inmunixty) – Adalah kekebalan dari sekelompk orang atau masyarakat. Kemampuan dari sekelompok orang untuk menanngkal invasi atau penyebaran suatu penyakit infeksi jika mereka yang kebal mencapai proporsi yang cukup tinggi di masyarakat. 17. Pejamu/Tuan Rumah/Inang – Disebut juga “Host”, hospes ialah orang atau binatang termasuk burung dan arthropoda yang mengandung bibit penyakit tertentu yang didapatkan secara alamiah (bukan sebagai hasil eksperimen). Protozoa dab cacing tertentu mempunyai beberapa oejamu dari spesies binatang yang berbeda dalam stadium perkembangan mereka. Pejamu dimana parasit mencapai maturitas atau melewatkan stadium seksual mereka disebut sebagai pejamu perimer atau pejamu difinitif, sedangkan pejamu dimana parasit melewatkan stadium larva atau stadium asexual disebuet sebagai pejamu sekunder atau pejamu intermediair. Pejamu perantara (transport host) adalah “carrier” dimana organisme bertahan hidup tetapi tidak mengalamui perkembangan. 18. Individu Yang Kebal – Orang atau binatang yang memiliki antibody spesifik dan atau memiliki antibody seluler akibat infeksi atau pemberian imunisasi yang dialami sebelumnya. Atau suatu kondisi sebagai akibat pengalaman spesifik sebelumnya sebagai suatu respons sedemikian rupa yang mencegah berkembangnya penyakit terhadap reinfeksi dari bibit penyakit tertentu. Tingkat imunitas seseorang sangat relatif; tingkat perlindungan tertentu mungkin cukup kuat terhadap infeksi yang biasanya tetapi tidak mencukupi untuk infeksi yang berat atau infeksi yang melewati “Port d’entre” yang tidak biasanya; Daya lindung juga berkurang pada pemberian pengobatan “immumosuppressive” atau karena menderita penyakit lain dan proses ketuaan (lihat Resistensi). 19. Imunitas – Kekebalan yang dikaitkan dengan adanya antibody atau sel yang mempunyai tanggap kebal terhadap mikro organisme dari penyakit infeksi tertentu atau terhadap toksinnya. Kekeblan yang efektif meliputi kekebalan seluler berkaitan dengan sentisisai T-Lymphocite dan atau imunitas humoral yang didasarkan kepada reaksi B-Lymphocite. Kekebalan Pasif di dapat baik secara alamiah maupun didapat dari ibu melalui ari ari, atau didapat secara buatan dengan memberikan suntikan zat kebal (dari serum binatang yang sudah dikebalkan, serum hiperium dari orang yang baru sembuh dari penyakit tertentu atau “human immune serum globulin”; kekebalan yang diberikan relatif pendek (beberapa hari atau beberapa). Imunitas humorial aktif, hilang setelah beberapa tahun yang didapat baik secara alamiah karena infeksi dengan atau tanpa gejala klinis atau diperoleh secara buatan dengan menyuntikkan agen infeksi yang sudah dibunuh atau dilemahkan atau dalam bentuk vaksinnya ke dalam tubuh manusia. 20. Infeksi yang tidak kelihatan (Inapparent Infection) – Adalah terjadinya infeksi pada pejamu tanpa disertai dengan gejala klinis yang jelas. Infeksi ini hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan laboratorium seperti melalui pemeriksaan darah, skin test (Synonim; asymptomatik, subklinis, “occult infection”) 21. Angka Insidensi (Incidence Rate) – Jumlah kasus baru penyakit tertentu yang dilaporkan pada periode waktu tertentu, tempat tertentu dibagi dengan jumlah penduduk dimana penyakit tersebut berjanngkit. Biasanya dinyatakan dalam jumlah kasus per 1000 dtau per 100.000 penduduk per tahun. Angka ini bisa diberlakukan bagi umur tertentu, jenis kelamin tertentu atau karakteristik spesifik dari penduduk. (lihat Angka morbiditas, Angka Prevalensi). “Attack rate” atau “Case Rate” adalah proporsi yang menggambarkan insidensi kumulatif dari kelompok tertentu, yang diamati dalam waktu yang terbatas dalam situasi tertentu misalnya pada waktu terjadi kejadian luar biasa atau wabah. Dinyatakan dalam prosentase (jumlah kasus per 100 penduduk). Sedangkan “Attack rate” Sekunder adalah jumlah penderita baru yang terjadi dalam keluarga atau institusi dalam periode masa inkubasi tertentu setelah terjadi kontak dengan kasus primer, dihubungkan dengan total keseluruhan kontak; deniominatornya/penyebutnya bisa terbatas hanya kepada kontak yang rentan saja jika hal ini diketahui dengan jelas. Angka Infeksi adalah proporsi yang menggambarkan insidensi dari semua infeksi yang terjadi baik yang kelihatan maupun yang tidak kelihatan. 22. Masa Inkubasi – Yaitu interval waktu antara kontak awal dengan bibit penyakit dan awal munculnya gejala penyakit yang dikaitkan dengan infeksi tersebut. Didalam tubuh vector adalah waktu antara msauknya mikro organisme ke dalam tubuh vector dan waktu dimana vector tersebut mampu menyebarkan penyakit (Masa Inkubasi Ekstrinsik). Waktu antara orang terpajan dengan parasit sampai ditemukannya parasit tersebut dalam darah atau feces dinamakan masa percobaan. 23. Orang yang terinfeksi – Seseorang atau binatang yang mengandung bibit penyakit baik dia menunjukkan gejala klinis maupun tidak (lihat pasien atau orang sakit), atau infeksi yang tidak kelihatan (lihat Carrier). Orang atau binatang yang infeksius adalah dari mana bibit penyakit secara alamiah bisa didapat. 24. Infeksi – masuk dan berkembang biaknya bibit penyakit atau parasit ke dalam tubuh manusia atau binatang. Infeksi tidak sama dengan penyakit infeksius; akibatnya mungkin tidak kelihatan (lihat infeksi yang tidak kelihatan) mungkin juga manifes (lihat penyakit infeksi). Ditemukannya bibit penyakit di permukaan tubuh, dipermukaan alat-alat, pada alat-alat yang tercemar tanah disebut sebagai kontaminasi (lihat infestrasi dan kontaminasi) bukan infeksi. 25. Agen Infeksius – Adalah organisme (virus, rickettsia, bacteria, fungus, protozoa, cacing) yang bisa menimbulkan infeksi atau penyakit infeksi. Infektivitas menunjukkan kemampuan dari agen infeksius untuk masuk, hidup dan berkembang biak di dalam tubuh pejamu; Tingkat infeksius adalah tingkat kemudahan dari bibit penyakit tertentu ditularkan dari satu pejamu ke pajamu lain 26. Penyakit Infeksius – Penyakit pada manusia atau binatang yang manifes secara klinis sebagai akibat dari infeksi (lihat infeksi) 27. Infestasi – Berlaku untuk orang atau binatang yaitu hinggap dan berkembang biakanya arthropoda di permukaan tubuh manusia atau di pakaian. Sedangkan tempat atau peralatan yang terinfestasi adalah apabila alat atau tenpat tersebut memberikan tempat berteduh bagi arthropoda atau rodensia. 28. Insektisida - Bahan kimia yang dipakai untuk memusnahkan insekta, pemakaiannya bisa dalam bentuk tepung, cairan, cairan yang dibuat menjadi pertikel, aerosol, disemprotkan baik yang menggunakan residu maupun tidak. Sedangkan Larvasida istilah yang digunakan bagi bahan kimia yang dipakai untuk bahan kimia yang digunakan untuk membunuh bentuk dewasa dari arthropoda. Istilah Insektisida kerap dipakai untuk membunuh kutu dan agas. Istilah-istilah lain seperti lousisida, mitisida juga kadang-kadang dipakai. 29. Isolasi – Dilakukan terhadap penderita, isolasi menggambarkan pemisahan penderita atau pemisahan orang atau binatang yang terinfeksi selama masa inkubasi dengan kondisi tertentu untuk mencegah/mengurangi terjadinya penularan baik langsung maupun tidak langsung dari orang atau binatang yang rentan. Sebaliknya, karantina (q.v.) adalah tindakan yang dilakukan untuk membatasi ruang gerak orang yang sehat yang diduga telah kontak dengan penderita penyakit menular tertentu. CDC telah merekomendasikan suatu “Unversal Precaution/Kewaspadaan Umum” yang harus diberlakkan untuk semua penderita baik yang dirawat maupun yang tidak dirawat di Rumah Sakit terlepas dari apakah penyakit yang diderita penularanya melalui darah atau tidak. Hal ini dilakukan dengan asumsi bahwa darah dan cairan tubuh dari penderita (sekresi tubuh biasanya mengandung darah, sperma, cairan vagina, jaringan, Liquor Cerebrospinalis, cairan synovia, pleura, peritoneum, pericardial dan amnion) dapat mengandung Virus HIV, Hepatitis B dan bibit penyakit lainnya yang ditularkan melalui darah. Tujuan daripada dilakukannya “Kewaspadan Umum” ini adalah agar para petugas kesehatan yang merawat pasien etrhindar dari penyakit-penyakit yang ditularkan melalui darah yang dapat menulari mereka melalui tertusuk jarum karena tidak sengaja, lesi kulit, lesi selaput lendir. Alat-alat yang dipakai untuk melindungi diri antara lain pemakaian sarung tangan, Lab jas, masker, kaca mata atau kaca penutup mata. Ruangan khusus diperlukan jika hygiene penderita jelek. Limbah Rumah Sakit diawasi oleh pihak yang berwenang. Ada dua hal pokok yang dibutuhkan dan umum diterapkan dalam perawatan penderita penyakit menular : • Cuci tangan dengan baik setalah memegang pasien atau memegang peralatan yang terkontaminasi sebelum memegang pasien berikutnya. • Benda – benda yang terkontaminasi oleh agen infeksius dibuang dengan benar atau tempatkan dalam kantong yang diberi label sebelum dikirim untuk dilakukan dekontaminasi atau diproses kembali. Rekomendasi yang diberikan untuk isolasi penderita yang ada pada seksi 9B2 untuk tiap-tiap penyakit my be allude terhadap metode yang direkomendasikan oleh CDC (CDC Guideline for Isolation Precaution in Hospital) merupakan “category specific isolation precaution” sebagai tambahan terhadap “Universal Precaution” yang didasarkan kepada cara-cara penularan penyakit tertentu. Kategori-kategori tersebut adalah sebagai berikut : 1. Isolasi ketat; kategori ini dirancang untuk mencegah transmisi dari bibit penyakit yang sangat virulen yang dapat ditularkan baik melalui udara maupun melalui kontak lanngsung. Cirinya adalah selain disediakan ruang perawatan khusus bagi penderita juga bagi mereka yang keluar masuk ruangan diwajibkan memakai masker, lab jas, sarung tangan. Ventilasi ruangan tersebut juga dijaga dengan tekanan negatif dalam ruangan. 2. Isolasi kontak; Diperlukan untuk penyakit-penyakit yang kurang menular atau infeksi yang kurang serius, untuk penyakit-penyakityang terutama ditularkan secara langsung sebagai tambahan terhadap hal pokok yang dibutuhkan, diperlukan kamar tersendiri, namun penderita dengan penyakit yang sama boleh dirawat dalam satu kamar, masker diperlukan bagi mereka yang kontak secara langsung dengan penderita, lab jas diperlukan jika kemungkinan terjadi kontak dengan tanah atau kotoran dan sarung tangan diperlukan jika menyentuh bahan- bahan yang infeksius. 3. Isolasi pernafasan; Dimaksudkan untuk mencegah penularan jarak dekat melalui udara, diperlukan ruangan bersih untuk merawat penderita, namun mereka yang menderita penyakit yang sama boleh dirawat dalam ruangan yang sama. Sebagai tambahan terhadap hal-hal pokok yang diperlukan, pemakaian masker dianjurkan bagi mereka yang kontak dengan penderita, lab jas dan sarung tangan tidak diperlukan. 4. Isolasi terhadap Tuberculosis (Isolasi BTA); Ditujukan bagi penderita TBC paru dengan BTA positif atau gambaran radiologisnya menunjukkan TBC aktif. Spesifikasi kamar yang diperlukan adalah kamar khusus dengan ventilasi khusus dan pintu tertutup. Sebagai tambahan terhadap hal-hal pokok yang dibutuhkan masker khusus tipe respirasi dibutuhkan bagi mereka yang masuk ke ruangan perawatan, lab jas diperlukan untuk mencegah kontaminasi pada pakaian dan sarung tangan atidak diperlukan. 5. Kehati-hatian terhadap penyakit Enterie; Untuk penyakit-penyakit infeksi yang ditularkan langsung atau tidak langsung melalui tinja. Sebagai tambahan terhadap hal-hal pokok yang diperlukan, perlu disediakan ruangan khusus bagi penderita yang hygiene perorangannya jelek. Masker tidak diperlukan jika ada kecenderungan terjadi soiling dan sarung tangan diperlukan jika menyentuh bahan- bahan yang terkontaminasi. 30. Moluskasida – Bahan kimia yang dipakai untuk membunuh keong dan mollusca lainnya. 31. Angka Kesakitan – Adalah angka insidensi (q.v) yang dipakai untuk menyatakan jumlah keseluruhan orang yang menderita penyakit yang menimpa sekelompok penduduk pada periode waktu tertentu. Sekelompok penduduk bisa mengacu pada jenis kelamin tertentu, umur tertentu atau yang mempunyai cirri-ciri tertentu. 32. Angka Kematian – Angka yang perhitungannya sama dengan perhitungan angka insidensi yaitu pembilangnya (Numerator) adalah jumlah mereka yang mati pada periode waktu tertentu yang menimpa sekelompok penduduk, biasanya dalam satu tahun, sedangkan penyebutnya (Denominator) adalah jumlah orang yang mempunyai resiko mati pada paeriode yang sama. Angka Kematian Kasar dinyatakan dalam seluruh kematian oleh karena semua sebab, biasanya kematian per 1000 penduduk. Angka Kematian Spesifik untuk penyakit tertentu adalah jumlah kematian oleh sebab penyakit tertentu saja, biasanya terhadap 100.000 penduduk. Penduduk bisa dirujuk berdasarkan umur, jenis kelamin atau cirri-ciri lainya. Angka kematian ini jangan disalah artikan dengan Angka Fatalitas/case fatality Rate (q.v), (Synonim : Angka Mortalitas). 33. Infeksi Nosokomial – Infeksi yang terjadi pada pnederita yang sedang dirawat di Rumah Sakit dimana infeksi ini belum ada pada waktu penderita masuk ke Rumah Sakit; atau infeksi residual pada waktu dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Termasuk juga infeksi yang muncul setelah penderita keluar Rumah Sakit, dan juga infeksi yang mengenai staf dan fsailitas Rumah Sakit (synonym : infeksi yang didapat di Rumah Sakit) 34. Patogenisitas – adalah kemampuan yang dimiliki oleh bibit penyakit untuk membuat orang menjadi sakit, atau untuk membuat sekelompok penduduk yang terinfeksi menjadi sakit. 35. Penderita atau Orang Sakit – adalah orang yang menderita suatu penyakit. 36. Higiene Perorangan – Dalam bidang peberantasan penyakit menular maka upaya untuk mellindungi diri terhadap penyakit menjadi tanggung jawab individu dalam menjaga kesehatan mereka dan mengurangi penyebaran penyakit, terutama penyakit yang ditularkan melalui kontak langsung. Upaya – upaya yang dapat dilakukan oleh setiap orang adalah : 1. Selalu mencuci tangan setelah kencing dan buang air besar dan sebelum makan dan minum 2. jauhkan tangan dan peralatan yang kotor atau barang-barang lain yang dipakai untuk keperluan WC dari mulut, hidung, mata, telinga, alat kelamin dan luka 3. Hindari pemakaian alat-alat untuk makan dn minum tidak bersih begitu juga hindari pemakaian handuk, saputangan, sisir, sikat rambut dan pipa rokok yang kotor. 4. jauhi percikan dari orang lain pada saat mereka batuk, bersih, tertawa atau berbicara. 5. Cuci tangan setelah menyentuh penderita dan memegang barang-barang milik penderita 6. Jaga kebersihan tubuh dengan setiap saat mandi secara teratur dengan air bersih dn sabun. 37. Angka Prevalensi - Jumlah keseluruhan orang yang sakit yang menggambarkan kondisi tertentu yang menimpa sekelompok penduduk tertentu pada titik waktu tertentu (Point Prevalence), atau pada periode waktu tertentu (Period Prevalence), tanpa melihat kapan penyakit itu mulai dibagi dengan jumlah penduduk yang mempunyai resiko tertimpa penyakit pada titik waktu tertentu atau periode waktu tertentu. 38. Karantina – Pembatasan aktivitas yang ditujukan terhadap orang atau binatang yang telah kont ak dengan orang/binatang yang menderita penyakit menular pada masa penularan (lihat Kontak). Tujuannya adalah untuk mencegah penularan penyakit pada masa inkubasi jika penyakit tersebut benar-benar diduga akan terjadi. Ada dua jenis tindakan karantina yaitu : 1. Karantina Absolut atau Karantina Lengkap : ialah pembatasan ruang gerak terhadap mereka yang telah terpajan dengan penderita penyakit menular. Lamanya pembatasan ruang gerak ini tidak lebih dari masa inkubsai terpajang penyakit menular tersebut. Tujuan dari tindakan ini adalah untuk mencegah orang ini kontak dengan orang-orang lain yang belum terpajan. 2. Karantina yang dimodifikasi : Suatu tindakan selektif berupa pembatasan gerak bagi mereka yang terpajan dengan penderita penyakit menular. Biasanya pertimbangannya adalah perkiraan terhadap adanya perbedaan tingkat kerentanan terhadap bahaya penularan. Modifikasi ini dilakukan untuk menghadapi situasi tertentu. Sebagai contoh misalnyamelarang anak-anak tertentu masuk sekolah. Pengecualian terhadap anak-anak yang sudah dianggap kebal terhadap tindakan- tindakan tertentu yang ditujukan kepada anak-anak yang rentan. Pembatasan yang dilakukan terhadap annggota militer pada pos-pos atau asrama-asrama militer. Kegiatan karantina yang dimodifikasi meliputi : - Surveilans Individu, yaiut pengamatan medis yang ketat dilakukan terhadap individu yang diduga terpajan dengan sumber penyakit agar timbulnya gejala penyakit dapat segera diketahui tanpa membatasi ruang gerak mereka. - Segregasi, yaitu pemisahan sebagian kelompok (orang atau binatang) dari induk kelompoknya dengan tujuan dan pertimbangan khusus agar dapat dilakukan pengamatan dengan baik; pemisahan anak-anak yang rentan dari anak-anak yang sudah kebal; pembuatan perbatasan penyangga yang sanitair untuk melindungi mereka yang belum terinfeksi dari mereka yang sudah terinfeksi. 39. Repelan – adalah bahan kimia yang digosokkan di kulit, pakaian atau tempat lain dengan maksud : 1. Mencegah serangga menggigit/menyerang 2. Mencegah larva cacing masuk melalui kulit 40. Pelaporan Penyakit – Adalah laporan resmi yang ditujukan kepada pejabat kesehatan yang berwenang yang berisikan kejadian penyakit yang menimpa orangatau binatang. Penyakit yang menimpa manusia dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat sedangkan penyakit yang menyerang binatang/ternak dilaporkan kepada Dinas Pertanian/Dinas Peternakan. Sedangkan penyakit-penyakit hewan tertentu (200 jenis) yang juga menyerang hewan maupun manusia dilaporkan baik kepada Dinas Kesehatan maupun Dinas Pertanian/Dinas Peternakan. Pejabat Kesehatan yang berwenang akan menrbitkan daftar dari penyakit-penyakit yang harus dilaporkan sesuai dengan keperluan (lihat Pelaporan Penyakit Menular). Laporan penyakit ini juga meliputi penyakit-penyakit yang diduga mempunyai arti penting dalam bidang kesehatan masyarakat, biasanya penyakit-penyakit yang memerlukan tindakan investigasi atau yang memerlukan tindakan pemberantasan tertentu jika seseorang mendapatkan infeksi dri daerah tertentu sedangkan laporan penyakitnya dilaporkan di daerah lain, maka pejabat kesehatan yang menerima laporan kasus tersebut hendaknya memberitahukan pejabat kesehatan dari daerah dimana infeksi tersebut didapat. Hal ini penting dilakukan terutama jika diperlukan pemeriksaan kontak (contact person), pemeriksaan makanan atau jika diperlukan pemeriksaan air atau brang-barang lain yang diduga sebagai sumber infeksi. Notifikasi ini diperlukan tidak hanya terhadap penyakit-penyakit yang rutin harus dilaporkan tetapi juga terhadap penyakit-penyakit yang timbul KLB/Wabah walaupun penyakit tersebut tidak masuk dalam daftar penyakit yang wajib dilaporkan (lihat Wabah). Pelaporan khusus yang diperlukan dalam IHR (International Health Regulation) tercantum dalam Pelaporan Penyakit Menular. 41. Reservoir (dari penyakit infeksi) – Setiap orang, binatang, arthropoda, tumbuh- tumbuhan, tanah atau barang-barang (atau kombinasi dari keduanya) dimana bibit penyakit biasanya hidup dan berkembang biak serta hiduonya sangat tergantung pada inang tempatnya menumpang. Bibit penyakit tersebut biak sendemikian rupa sehingga dapat ditularkan kepada inang lain yang rentan. 42. Resistensi – Merupakan Resultante dari mekanisme tubuh yang dapat menghalang- halangi atau mencegah invasi, multipliksi dari bibit penyakit kedalam tubuh atau mencegah terjadinya kerusakan jaringan yang diakibatkan oleh racun yang dikelurkan oleh bibit penyakit. Resistensi Inheren – Adalah kemapuan tubuh bertahan terhadap serangan bibit penyakit yang tidak tergantung kepada kekebalan spesifik baik humoral maupun seluler; daya tahan ini biasanya daladm bentuk struktur anatomis dan fisiologis yang menjadi cirri individu yang didapatkan secara genetis baik yang bersifat permanen ataupun temporer (lihat Imunitas) (Synonim : Imunitas nonspesifik) 43. Rodentisida – Suatu bahan kimia yang dipergunakan untuk membunuh rodensia, umumnya setelah ditelan oleh rodensia tersebut. 44. Sumber Infeksi – Orang, binatang, barang/bahan dari mana bibit penyakit ditularkan pada orang lain. Sumber infeksi harus dibedakan dengan Sumber Kontaminasi yaitu sebagai contoh septic tank yang meluap mencemari sumber air atau juru masak yang terinfeksi mencemari salad yang disajikan. 45. Surveilans Penyakit – Berbeda dengan surveilans terhadap manusia (lihat Karantina 2), surveilans penyakit adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melihat seluruh aspek dari muncul dan menyebarnya suatu penyakit agar dapat dilakukan penanggulangan yang efektif. Didalamnya meliputi pengumpulan secara sistematik dan evaluasi dari : 1. Laporan Kesakitan dan Kematian 2. Laporan khusus dari hasil investigasi atau dari kasus perorangan 3. Isolasi dan identifikasi dari bahan infeksius oleh laboratorium. 4. Data tentang ketersediaan dan pemakaian serta dampak dari pemakaian vaksin dan toxoids, globulin imun, insektisida dan bahan-bahan yang digunakan dalam pemberantasan. 5. Informasi yang berkaitan dengan tingkat imunitas dari segmen masyarakat tertentu. 6. Data epidemiologis yang dianggap relevan. Laporan yang berisikan rangkukman dari data-data diatas hendaknya dibuat dan disebar luaskan kepada mereka yang membutuhkan yang ingin mengetahui hasil dari kegiatan surveilans. Prosedur diatas berlaku umum di semua tingkatan secara local maupun internasional. Surveilans Serologis – Kegiatan yang mengidentifikasikan pola infeksi masa lalu dan sampai saat ini dengan menggunakan pemeriksaan serologis. 46. Susceptible (Rentan) – Seseorang atau binatang yang tidak memiliki daya tahan yang cukup untuk melawan bibit penyakit tertentu untuk mencegah dirinya tertulari jika mereka terpajan dengan bibit penyakit tersebut. 47. Tersangka – Tersangka dalam pemberantasan penyakit menular dimaksudkan adalah kesakitan yang diderita seseorang dimana gejala dan perjalanan penyakitnya megidentifikasikan bahwa mereka kemungkinan menderita sesuatu penyakit menular tertentu. 48. Penularan Penyakit Infeksi – Mekanisme dimana penyakit infeksi ditularkan dari suatu sumber atau reservoir kepada seseorang. Mekanisme tersebut adalah sebagai berikut : 1. Penularan Langsung; mekanisme ini menularkan bibit penyakit langsung dari sumbernya kepada orang atau binatang lain melalui “Port d’entre”. Hal ini bisa melalui kontak langsung seperti melalui sentuhan, gigitan, ciuman, hubungan seksual, percikan yang mengenai conjunctiva, selaput lendir dari mata, hidung atau mulut pada waktu orang lain bersin, batuk, meludah, bernyanyi atau bercakap (biasanya pada jarak yang kurang dari 1 meter) 2. Penularan Tidak Langsung a. Penularan Melalui Alat – Alat yang terkontaminasi seperti mainan anak-anak, saputangan, kain kotor, tempat tidur, alat masak atau alat makan, instrumen bedah atau duk; air, makanan, susu, produk biologis seperti darah, serum, plasma, jaringan organ tubuh, atau segala sesuatu yang berperan sebagai perantara dimana bibit penyakit di “angkut” dibawa kepada orang/binatang yang rentan dan masuk melalui “Port d’entre” yang sesuai. Bibit penyakit tersebut bisa saja berkembang biak atau tidak pada alat tersebut sebelum ditularkan kepada orang/binanat yang rentan. b. Penularan Melalui Vektor – (i) Mekanis : Cara mekanis ini meliputi hal-hal yang sederhana seperti terbawanya bibit penyakit pada saat serangga merayap ditanah baik terbawa pada kakinya atau pada belalainya, begitu pula bibit penyakit terbawa dalam saluran pencernaan serangga. Bibit penyakit tidak mengalami perkembangbiakan. (ii) Biologis : cara ini meliputi terjadinya perkembangbiakan (propagasi/multiplikasi), maupun melalui siklus perkembangbiakan atau kombinasi kedua-duanya. (“cyclopropagative”) sebelum bibit penyakit ditularkan oleh serangga kepada orang/binatang lain. Masa inkubsi ekstrinsik diperlukansebelum serangga menjadi infektif. Bibit penyakit bisa ditularkan secara vertical dari induk serangga kepada anaknya melalui telur (“transovarium transmission”); atau melalui transmis transtadial yaitu Pasasi dari satu stadium ke stadium berikutnya dari siklus hidup parasit didalam tubuh serangga dari bentuk nimfe ke serangga dewasa. Penularan dapat juga terjadi pada saat serangga menyuntikkan air liurnya waktu menggigit atau dengan cara regurgitasi atau dengan cara deposisi kotoran serangga pada kulit sehingga bibit penyakit dapat masuk kedalam tubuh manusia melalui luka gigitan serangga, luka garukan. Cara penularan seperti ini bukanlah cara penularan mekanis yang sederhana sehingga serangga yang menularkan penyakit dengan cara ini masih bisa disebut sebagai vektor penyakit. 3. Penularan Melalui Udara – Penyebaran bibit penyakit melalui “Port d’entre” yang sesuai, biasanya saluran pernafasan. Aerosol berupa berupa partikel ini sebagian atau keseluruhannya mengandung mikro organisme. Partikel ini bisa tetap melayang-layang diudara dalam waktu yang lama sebagian tetap infektif dan sebagian lagi ada yang kehilangan virulensinya. Partikel yang berukuran 1 – 5 micron dengan mudah masuk kedalam alveoli dan tertahan disana. Percikan (droplet) dan partikel besar lainnya tidak dianggap sebagai penularan melalu udara (airborne); (lihat Penularan Langsung) a. “Droplet Nuclei” – Biasanya berupa residu ukuran kecil sebagai hasil penguapan dari cairan percikan yang dikeluarkan oleh inang yang terinfeksi. “Droplet Nuclei” ini bisa secara sengaja dibuat dengan semacam alat, atau secara tidak sengaja terjadi di labortorium mikrobiologi dan tempat pemotongan hewan, di tempat perawatan tanaman atau di kamr otopsi. Biasanya “Droplet Nuclei” ini bertahan cukup lama di udara. b. Debu – Partikel dengan ukuran yang berbeda yang muncul dari tanah (misalnya spora jamur yang dipisahkan dari tanah oleh udara atau secara mekanisme), dari pakaian, dari tempat tidur atau kutu yang tercemar. 49. Kewaspadaan Universal - (lihat di bawah judul isolasi), merupakan kewaspadaan universal terhadap darah dan cairan. 50. Virulensi – Adalah tingkat patogenisitas dari bibit penyakit yang digambarkan dengan “Case Fatality Rate” dan atau dengan kemampuan dari bibit penyakit menembus dan merusakkan jaringan tubuh dari inang. 51. Zoonosis – Infeksi atau penyakit infeksi yang ditularkan secara alamiah oleh binatang bertulang belakang (vertebrata) kepada manusia. Dia bisa termasuk golongan enzootic atau epizootic (lihat Endemi dan Epidemi). DAFTAR INDEKS A Abses pada mammae, 483-485 Actinomycosis, 9-10 Actinomycetoma, 373 African Trypanosomiasis, 536-539 Amnesia akibat keracunan kerang, 222 Amoebiasis, 11-15 Angiostrongyliasis, 14-17 Angiostrongyliasis Abdominalis, 17 Angiostrongyliasis Intestinalis, 17 Anisakiasis, 217-18 Anthrax, 19-24 Aquired Immunodeficiency Syndrome, 1-18 Arthropod-Borne Viral Disease (Penyakit Arbovirus), 28-35 Arthropod-Borne Viral Encephalitides, 38 Arthritis, 480 Ascariasis, 58-59 Aspergilosis, 60-62 B Babesiosis, 63-64 Balantidiasis, 65 Bartenollosis, 66-67 Blastomikosis, 68-69 Botulisme, 70 Brucellosis, 76-78 C California Encephalitis, 38 Campak, 344-349 Campylobacter Enteritis, 79-81 Candidiasis, 82-83 Capilariasis, 84 I. Capilariasis karena Capillaria Philipinensis, 85 II. Capilariasis karena Capillaria Hepatica, 86-87 III. Capilariasis Paru, 88 Caries gigi pada anak usia dini yang disebabkan oleh streptokokus, 497 Cellulitis, 480 Chancroid, 91-92 Chickenpox/Herpes Zoster, 93-97 Chlamidial Pneumonia, 411 Chromonycosis, 115 Clonorchiasis, 116-117 Coccidioidomycosis, 118-120 Comsk Hemorrhagic Fever, 56 Conjunctivitis/Keratitis, 121 Creutzfeld Jacob Disease, 190-191 Cuplak yang disebabkan oleh virus (Veruca vulgaris, Common wart, Condyloma acuminatum, Papilonia venereum), 570-571 Cutaneous Larva Migrans, 520 D Demam Berdarah Arenaviral Afrika Selatan, 25 Demam Berdarah Junin (Argentina), 25 Demam Berdarah Machupo (Bolivian), 25 Demam Berdarah Guanarito (Venezuelan), 25 Demam Berdarah Sabia (Brazilian), 25 Demam Berdarah Crimen – Congo, 54-55 Demam Berdarah OMSK (OHF), 56 Demam Berdarah Dengue/Sindroma Renjatan Dengue, 147-151 Demam Berdarah Dengan Gejala Ginjal, 243-245 Demam Bercak Rocky Mountain, 448-449 Demam Boutonneuse, 450 Demam Berdarah Virus yang ditularkan Arthropoda, 54 Demam Chikungunya, 36 Demam Cakaran Kucing, 88-99 Demam yang ditularkan oleh nyamuk dan culicoides lain, 47 Demam Dengue, 144-146 Demam gigitan pinjal Afrika, 451 Demam kutu Colorado, 50 Demam kutu lainnya, 50 Demam kun ing (Yellow Fever), 575-579 Demam Lalat Gurun (Sand Fly Fever), 52 Demam Lassa, 293-294 Demam Mayora, 36 Demam O’nyong – nyong, 36 Demam pinjal Asia Utara, 452 Demam Paratifoid, 556-562 Demam Rift Valley, 47 Demam Tifus, 563 I. Demam tifus wabah yang ditularkan oleh kutu (Louseborne typhus, Typhus exanthematicus, Demam tifus klasik), 563- 564 II. Demam tifus endemic yang ditularkan oleh kutu (Murine typhus, shop typhus), 565-566 Demam Trench (Quintana Fever), 527-529 Demam Typoid (Demam Enterik, Tifus Abdominalis), 556 Demam virus yang ditularkan oleh Arthropoda, 45 Demam virus yang ditularkan oleh nyamuk dan Colicoides lain, 47-49 Demam, virus Bunyamwera, 47 Demam virus yang ditularkan kutu, 50-51 Demam virus yang ditularkan Phlebotomine, 52-53 Demam West Nile, 47 Dengue Hemorrhagic Fever/Dengue Shock Syndrome (DHF/DSS), 147 Dermatofitosis, 152 I. Tinea Barbae dan Tineas capitis, 152-154 II. Tinea cruris, 155 Tinea corporis, 155 III. Tinea pedis, 156-157 IV. Tinea unguim, 158 Diare Akut, 159 Diare yang disebabkan oleh Cyclospora, 139- 140 Diare yang disebabkan oleh Escherichia Coli, 160 I. Diare yang disebabkan oleh strain Enterohemoragika, 160-163 II. Diare yang disebabkan strain Enterotiksigenik (ETEC), 164-165 III. Diare yang disebabkan strain Enteroinvasive (EIEC), 166 IV. Diare yang disebabkan strain Enteropatogenik, 167-169 V. Diare yang disebabkan oleh Enteroaggregative E. Coli, 170 VI. Diare yang disebabkan oleh Diffuse Adherence E. Coli, 171 VII. Diare karena keracunan kerang, 222 Difteria, 172-176 Diphyllobothriasis, 177-178 Diplydiasis, 284 Dirofilariasis, 210 Dracunculiasis, 179-180 E Eastern Equine Encephalitis, 38 Echinococcosis, 183 I. Echinococcosis disebabkan Echinococcus Granulosus, 183-185 II. Echinococcosis disebabkan oleh E. multicocularis, 186 III. Echinococcosis disebabkan oleh E. vogeli, 187 Ehrlichiosis, 188-189 Enchephalopathy, Sub Acute Spongiform, 190 Endocarditis, 480-482 Ensefalitides ditularkan oleh kutu (Tick Borne), 42 Ensefalitis Timur Jauh yang ditularkan oleh kutu, 42 (Far Eastern Tick Borne Encephalitis) (Russian Spring Summer Encephalitis) Ensefalitis Eropa Tengah yang ditularkan oleh kutu, 42 (Central Europe Tick Borne Encephalitis) Enteritis karena Rotavirus, 226-228 Enterobiasis, 194-195 Entomophthoramycosis oleh Basidiobolus, Spp, 586 Entomophthoramycosis oleh Condiobolus, Spp, 586 Epidemic Viral Gastroenteropathy, 229-231 Eritema Infeksiosum, Eumycetoma, 373 Exanthema Subitum, 199-200 F Fascioliasis, 201-202 Fasciolopsiasis, 203-204 Filariasis, 205 Filariasis yang disebabkan oleh Wuchereria Barancofti, 205 Filariasis yang disebabkan oleh Brugia Malayi, 205 Filariasis yang disebabkan oleh Brugia Timoari, 206-209 G Gastritis yang disebabkan oleh Helicobacter pylori, 223-226 Giardiasis, 252-233 Glanders, 352 Gnathostomiasis, 520 Gonococcal Conjuntivitis (Neonatorum), 239-240 Granuloma Inguinale, 241-242 H Hantaviral Disease, 243 Hantaviral Pulmonary Syndroma, 246-247 Haemophilus Meningitis, 360-361 Hendra and Nipah Viral Disease, 248-249 Hepatitis, Virus, 250 I. Hepatitis A akibat virus, 251-255 II. Hepatitis B akibat virus, 255-263 III. Hepatitis C akibat virus, 264-266 IV. Hepatitis Delta, 267-268 V. Hepatitis E akibat virus, 269-270 Herpes simplex, 271 Histoplasmosis, 276 Histoplasmosis Duboisii, 279 Hymenolepiasis, 282 I. Hymenolepiasis karena Hymenolepsis Nana, 282-283 II. Hymenolepiasis akibat Hymenolepsis Diminuta, 284 I Impetigo, 480 Impetigo Neonatorum, 483 Infeksi lain berhubungan dengan gigitan binatang, 90 Infeksi Klamidia, 98 Infeksi pada alat kelamin disebabkan Klamidia, 99-100 Infeksi Sitomegalovirus, 141 Infeksi Sitomegalovirus Kongenital, 141-143 Infeksi karena Gonococcus, 234-238 Infeksi virus herpes anogenital, 271-274 Infeksi oleh Histoplasma Capsulatum, 276-278 Infeksi meningokokus, 355-359 Influenza, 284-289 Intestinal Botulism, 70-75 Infeksi Stafilokokus di ruang perawatan, 483 Infeksi Stafilokokus di Rumah Sakit (poliklinik dan ruang perawatan bedah), 486-487 Infeksi Vibrio Vulnificus, 113 Infeksi Vibrio lain, 114 Intestinal Worm, 508 Intoksikasi makanan (Food Borne Intoxications), 211-212 I. Intoksikasi makana karena Staphilococcus, 3213-215 II. Intoksikasi makanan akibat Clostridium Perfringens, 216-217 III. Intoksikasi makanan oleh Bacillus Cereus, 218 J Jamestown canyon encephalitis, 38 Japanese Encephalitis, 38 K Kanker Serviks (Cervical Cancer), 343 Karditis yang disebabkan oleh virus coxsackie, 134 Karsinoma Hepatoseluler, 338 Karsinoma Nasofaringeal, 339 Keratokunjunivitis Adenoviral, 124-125 Keracunan ikan Scombroid, 219 Keracunan ikan Ciguatera, 220 Keracunan Neurotoksik akibat kerang, 222 Kelumpuhan karena keracunan kerang- kerangan, 221 Keracunan ikan Puffer, 223 Keganasan yang kemungkinan disebabkan infeksi EBV, 340 Keganasan pada jaringan limfe, 343 Kolera dan Vibrioses lain, 101 I. Vibrio kolera serogrup O1 dan O139, 101-109 II. Vibrio cholerae serogrup selain O1 dan O139, 110-111 III. Vibrio parahaemolyticus enteritis, 112 Konjungtivitis Adenoviral Hemoragika,126 Konjunngtivitis Enteroviral Hemoragika, 126 Konjungtivitis Bakteriil Akut, 121-123 Konjungtivitis Klamidia, 128-130 Kriptikokosis, 134-135 Kriptospridiosis, 136-138 Kuru, 193 Kusta/Lepra, 304-307 L Lacrosse Encephalitis, 38 Legionellosis bukan Pneumonia, 295-297 Leishmaniasis, 298 I. Cutaneous and Mucosal Leishmaniasis, 298-301 II. Leishmaniasis Visceralis, 302-303 Leptospirosis, 308-310 Limfoma Burkitt, 339 Limfoma Non-Hodgkin’s, 341 Listeriosis, 311-313 Loiasis, 314-315 Lymphocytic Choriomeningitis, 320-321 Lymphogranuloma Vereneum, 322-323 M Malaria, 324-336 Melioidiasis, 350-351 Meninngitis, 352 I. Meningitis Viral, 352-353 II. Meningitis Bakterial, 354 Meningoencephalitis disebabkan oleh Cercopithecine herpes virus, 275 Molluscum Contagiosum, 363-364 Mononucleosis Infectious, 365-366 Monkeypox (cacar monyet), 477 Mosquito-Borne Viral Encephalitides, 38 Mosquito-Borne dan Culicoides-Borne Viral Fever, 45-46 Mucormycosis, 584-585 Mumps, 367-370 Murray Valley Encephalitis (Australian Encephalitis), 38 Myalgia, Epidemic, 371-372 Mycetoma, 373 Mycoplasmal Pneumonia, 407-408 N Naegleriasis dan Acanthamebiasis, 374-376 Nematoda lain yang menghasilkan microfilaria pada manusia, 211 Neonatal meningitis, 363 Neoplasma maligna yang berhubungan dengan infeksi, 337 Nocardiosis, 377-378 O Onchocerciasis, 379-382 Opisthorchiasis, 118 Osteomylietis, 480 ORF Virus Disease, 383 P Paracoccidioido Mycosis, 384-385 Paragonimiasis, 386-387 Para Pertusis, 391-394 Patek (Jaws), Frambusia tropika, 572-574 Pediculosis dan Phthiriasis, 388-390 Penyakit Arthritis dengan ruam yang disebabkan oleh virus dan ditularkan oleh Arthropoda, 36 Penyakit belantara kyasanur (KFD), 56-57 (Kyasanur Forest Disease) Penyakit cacing tambang (Hookworm Disease), 279-281 Penyakit ditularkan oleh nyamuk, 54 Penyakit ditularkan oleh kutu, 54 Penyakit hodgkin’s, 340 Penyakit infeksi stafilokokus dimasyarakat (Boils (bisul), carbuncles (bisul), furuncles, Abscesses (abses), 480 Penyakit legionellosis, 295 Penyakit lime, 316-319 Penyakit Louping, 42 Penyakit pernafasan, virus akut (tidak termasuk influenza), 442 Penyakit saluran pernafasan akut dengan demam, 445-447 Penyakit sistiserkosis, 508-510 Penyakit Taeniasis Asia, 511 (Acute Febrile Respiratory Disease) Penyakit virus akut, gastroenteritis, 226 Penyakit virus bwamba, 47 Penyakit virus changuinola, 52 Penyakit virus coxsackie, 131-133 I.A. Faringitis vesikuler enterovirus I.B. Stomatitis vesikuler enterovirus dengan eksantem I.C. Faringitis limfonoduler enterovirus Penyakit virus ebola marburg, 181-182 Penyakit virus stomatitis vesikuler, 52-53 Penyakit virus grup C, 47 Penyakit virus oropouche, 47-49 Penyakit Virus Sindbis (Ockelbo) dan penyakit virus lainnya, 49-51 Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh stafilokokus, 480 Penyakit yang disebabkan oleh infeksi streptokokus dari streptokokus grup A ]\ (beta hemolitik), 489-495 Penyakit yang disebabkan oleh mikobakteria lain, (Mikobakteriasis, penyakit mikobakteria non tuberculosis), 551 Pertusis, 391 Pinta, 395-396 Plague, 397-402 Pneumocystis pneumonia, 409-410 Pneumonococcal pneumonia, 403-406 Pneumonia, 403 Pneumonia disebabkan oleh Chlamydia Trachomatis, 411 Pneumonia disebabkan oleh Chlamydia Pneumoniae, 412-413 Pneumonia lain, 414 Poliomyelitis Akut, 415-420 Powassan virus Encephalitis, 42 Psittacosis, 421-423 Q – Fever, 424-426 Q R Rabies, 427-436 Rat Bite Fever, 437 Relapsing Fever (Demam Bolak-balik), 439-441 Riketsiosis, ditularkan kutu, 448 Riketsialpox, 453 Rhinitis virus akut – the commond cold, 443- 444 Rocio Encephalitis, 38 Rubella, 453 Rubella Kongenital, 453-457 S Salmonellosis, 458-462 Sarkoma kaposi, 392 Scabies, 463-464 Schistosomiasis, 465-468 Sepsis pada neonatus yang disebabkan oleh streptokokus grup B, 496 Sifilis, 500 I. Sifilis, 500-505 II. Sifilis Endemik Non Venereal, 506-507 Sigellosis, 469-472 Sindroma Kawasaki, 290-292 Skin Syndrome, 483 Smallpox (Cacar, variola), 473-475 Snowshoe Hare Encephalitis, 38-41 Spirillosis, 438 Sporotrichosis, 478-479 St. Louis Encephalitis, 38 Staphylococcal Pneumonia, 480 Staphylococcal Scalded, 483 Staphylococcal sepsis, 480 Streptobacillosis, 437 Strongiyloidiasis, 498-499 T Taeniasis, 508 Taenia Solium Taeniasis, 508 Taenia Saginata Taeniasis, 508 Tetanus (Lockjaw) (Tetanus obstetric), 511-515 Tetanus Neonatorum, 516 Tifus pinjal Queensland, 452 Tifus Scrub (Penyakit Tsutsugamushi, Demam tyohus yang ditularkan oleh ngengat), 567-569 Toxic shock syndrome, 488 Toxocariasis, 517-519 Toxoplasmosis, 521 Toxoplasmosis Kongenital, 521-523 Trachoma, 524-526 Tricinellosis (Trichiniasis, Trichinosis), 530-532 Trichomoniasis, 533 Trichuriasis (Trichocephaliasis, penyakit cacaing cambuk), 534-535 Trypanosomiasis, 536 Trypanosomiasis Amerika (Penyakit chagas), 540-542 Tuberkulosis (TB, penyakit TB), 543-550 Tularemia, 552-555 U Uretritis non gonokokus dan non spesifik (UNG, UNS), 101 V Vaccinia, 476 W Western Equine Enphalitis, 38 Y Yersiniosis, 580 Yersiniosis Intestinal, 580 Yersiniosis Ekstra Intestinal, 580-583 Z Zygomycosis (Phycomycosis), 584 Text Box: Gambaran Infeksi 30 Juta Orang Dewasa Menderita HIV/AIDS Sampai Akhir 1997 Text Box: Mencegah penyebaran penyakit di bumi yang kita huni bersama ini, membutuhkan cara yang tepat. Belum pernah saya meilhat buku yang sebaik buku Manual Pemberantasan Penyakit Menular yang diterbitkan oleh American Public Health Association. Sebagian orang menyebutkan buku ini sebagai buku standard bagi praktisi kesehatan masyarakat dalam menangani penyakit menular. Saya sendiri menyebutkan buku ini sebagai buku pegangan yang tidak ternilai.Text Box: Direktur Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA